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1、托拉塞米在心衰托拉塞米在心衰治疗中的应用治疗中的应用u心衰的流行病学及利尿剂的地位u托拉塞米的特点u托拉塞米的临床应用u托拉塞米的用法用量目 录心衰的流行病学及利尿剂的地位心力衰竭的流行病学心力衰竭的流行病学心衰患病率 1.52.0%65岁人群 610%轻度者年死亡率 510%重度者年死亡率 3040%每增加10岁，心衰发生率升高2倍 心力衰竭的5年存活率与恶性肿瘤相似Askoxylakis V,et al.BMC Cancer.2010,10:105-112.心力衰竭恶性肿瘤5年存活率26%-52%43%Long-term survival of cancer patients compar
2、ed to heart failure and stroke:a systematic review.Twenty studies：40-68%for stroke。12-18%for lung cancer,73-89%for breast cancer,50-99%for prostate cancer and about 43-63%for colorectal cancer利尿剂在心衰治疗中的地位 1 1、利尿剂能改善心衰症状及运动耐力，在短时间内缓、利尿剂能改善心衰症状及运动耐力，在短时间内缓解心衰症状解心衰症状；2 2、是治疗心衰药物中唯一能够充分控制体液潴留的药是治疗心衰药物中唯
3、一能够充分控制体液潴留的药物物 3 3、恰当地使用利尿剂是其他心衰药物成功治疗心衰的、恰当地使用利尿剂是其他心衰药物成功治疗心衰的 保障保障 所以所以,利尿剂是成功治疗心衰的基石利尿剂是成功治疗心衰的基石 利尿剂种类1 袢利尿剂：呋噻米、布美他尼、托拉塞米等。2 噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪、氯噻酮等。3 保钾利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛力等4 渗透性利尿剂：甘露醇、山梨醇、高渗糖等5 碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺、醋唑磺胺等托拉塞米的特点托拉塞米(泽通)的作用位点干扰管腔细胞膜的干扰管腔细胞膜的NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-同向转动体系同向转动体系亨利氏襻亨利氏襻 NaNa/K/K/2Cl
4、/2Cl-抑制抑制NaNa+、K K和和ClCl-的重吸收的重吸收 轻度抑制醛固酮分泌，抑制轻度抑制醛固酮分泌，抑制肾小管细胞胞浆中醛固酮与肾小管细胞胞浆中醛固酮与受体结合、降低醛固酮活性受体结合、降低醛固酮活性远曲小管远曲小管集合管集合管NaNa吸收吸收KK丢失丢失保留保留K K,抑制抑制NaNa+的重吸收的重吸收轻度抑制前列腺素分解酶轻度抑制前列腺素分解酶活性，扩张肾血管活性，扩张肾血管肾小球血管肾小球血管增加血浆中前列腺素增加血浆中前列腺素E(PGE2)E(PGE2)和和前列环素前列环素(PGI2)(PGI2)浓度浓度,竞争拮抗竞争拮抗血栓血栓A2(TXA2)A2(TXA2)和和TXB2
5、 TXB2 的缩血的缩血管作用。管作用。Na+K+Cl-K+K+2Cl-Na+Ca2+Mg2+K+-Cl-通道 ROMK循环管管 腔腔 尿尿 液液 间间 质质血血 ROMK：肾小管细肾小管细胞基侧膜钾离子通道胞基侧膜钾离子通道ATPNa+K+醛固酮醛固酮细胞核细胞核mRNAAIPNa+线线 粒粒 体体托拉塞米托拉塞米AIP:醛固酮醛固酮诱导蛋白质诱导蛋白质 间间 质质血血 K+托拉塞米与其他袢利尿剂一样有微扩张血管作用1.1.扩张血管作用先于利尿达峰，静脉给药扩张血管作用先于利尿达峰，静脉给药12min12min即可出现扩张血管效果；即可出现扩张血管效果；2 2.降低心脏前负荷，预防肺水肿；降
6、低心脏前负荷，预防肺水肿；3.3.增加肾血流量，但不影响肾小球滤过率。增加肾血流量，但不影响肾小球滤过率。袢袢利利尿尿药药抑制抑制前前列列腺腺素素分分解解酶酶增加增加PGE2PGI2拮抗拮抗TXA2TXB2扩扩张张血血管管冠脉血管冠脉血管肾血管肾血管脑血管脑血管肝内血管肝内血管肺血管肺血管其他微血管其他微血管托拉塞米（泽通）抑制肾上腺素分泌醛固酮uArticle uTorsemide inhibits aldosterone secretion in vitro.uLife Sciences(impact factor:2.53).02/1998;63(3):u PL45-50.DOI:10.
7、1016/S00243205(98)00265-3uABSTRACT Torsemide inhibited aldosterone secretion by adrenal cells from rats,cows,and guinea pigs stimulated in vitro by potassium,angiotensin,dibutyryl cyclic AMP,ACTH,or corticosterone.Inhibitory concentrations for adrenal cells(micromolar)were comparable with those repo
8、rted to inhibit ion transport in isolated renal tubules.Inhibition of aldosterone secretion could reduce kaliuresis,and that may explain why torsemide causes less kaliuresis than other diuretics.Theodore L GoodfriendUniversity of Wisconsin,Madison Department of Medicine药代动力学参数比较项目项目托拉塞米（泽通）托拉塞米（泽通）呋
9、塞米（速尿）呋塞米（速尿）血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率97-99%97-99%91-98%91-98%清除半衰期清除半衰期t t1/21/23.3-3.8h 3.3-3.8h 0.5-1.0h0.5-1.0h起效时间（起效时间（iviv）2-5min2-5min5-7min5-7min达峰时间（达峰时间（iviv）15-20min15-20min30-45min30-45min作用持续时间作用持续时间5-8h5-8h1-2h1-2h代谢途径代谢途径80%80%经肝代谢，经肝代谢，20%20%经肾排泄经肾排泄12%12%经肝代谢，经肝代谢，88%88%经肾排泄经肾排泄充血性心衰充血性心衰t t1
10、/21/26.6h6.6h1.3-3.4h1.3-3.4h肝硬化肝硬化t t1/21/28.0h8.0h2.8h2.8h慢性肾衰慢性肾衰t t1/21/23.3-3.8h3.3-3.8h8.0-15h8.0-15h药理学特性比较项目项目托拉塞米（泽通）托拉塞米（泽通）呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）利尿强度是速尿的是速尿的1-21-2倍倍强效利尿抵抗极少出现或轻微极少出现或轻微多见(24h内均可出现)对醛固酮影响抑制醛固酮分泌、抑制醛固酮分泌、拮抗受体活性拮抗受体活性无对血钾影响排钾较呋塞米轻、排钾较呋塞米轻、不易引起低血钾不易引起低血钾排钾明显、易出现低血钾对糖、脂代谢影响无影响无影响有影响对尿
11、酸排泄影响无影响无影响竞争性抑制排泄耳毒性无无有用于严重心衰治疗的静脉利尿剂药物 起始剂量 最大单次剂量袢利尿剂布美他尼 1.0mg 4-8mg速尿 40mg 160-200mg托拉塞米 10mg 100-200mg 10mg 100-200mg噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪 500mg 1000mg远端肾单位阻断剂氢氯噻嗪 500-1000mg IV,1-2次 加袢利尿剂一次;每天可多次应用 美托拉宗 2.5-5mg PO,1-2次/日，加袢利尿剂静脉注射 布美他尼 1mg IV 负荷量，继以0.5-2mg/h 静注 速尿 40mg IV 负荷量，继以10-40mg/h 静注托拉塞米 20mg IV
12、 20mg IV 负荷量，继以 5-20mg/h 5-20mg/h 静注 2005 新新修订修订1.利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分，是有效治疗心衰措施的基础。2.袢利尿剂如呋塞米或托拉塞米是多数心衰患者的首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。袢利尿剂的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。3.利尿剂缓解心衰症状最为迅速。从小剂量开始逐渐增加剂量直至尿量增加，体重减轻0.5-1.0Kg/d。中华医学会心血管病分会托拉塞米的临床应用托拉塞米注射液治疗急性肺水肿临床分析u 研究目的：通过对比托拉塞米和呋塞米的利尿作用,探讨托拉塞米在
13、急性肺水肿治疗中短期应用的价值u 研究单位：广东省深圳市蛇口人民医院心内科u 研究对象：急性肺水肿患者86例随机分2组u 治疗方法：对照组给予呋塞米20-100 mg静脉注射 治疗组给予托拉塞米注射液20-80 mg静脉注射 其他抗心衰治疗药物相同u 观察指标：两组治疗后的尿量、BNP、电解质的变化 参考文献：马树旗参考文献：马树旗.托拉塞米注射液治疗急性肺水肿临床分析托拉塞米注射液治疗急性肺水肿临床分析.中华全科医学中华全科医学,2011971067-1067.,2011971067-1067.参考文献：马树旗参考文献：马树旗.托拉塞米注射液治疗急性肺水肿临床分析托拉塞米注射液治疗急性肺水肿
14、临床分析.中华全科医学中华全科医学,2011971067-1067.,2011971067-1067.P0.05 24小时尿量与BNP值的比较参考文献：马树旗参考文献：马树旗.托拉塞米注射液治疗急性肺水肿临床分析托拉塞米注射液治疗急性肺水肿临床分析.中华全科医学中华全科医学,2011971067-1067.,2011971067-1067.P0.05 治疗后两组血钾浓度的比较u本研究结论：应用托拉塞米注射液治疗急性肺水肿疗效显著 安全性好。小小 结结1.唯一具有醛固酮拮抗作用的高效袢利尿剂！2.速效、强效、持久、安全。3.是利尿药发展史上的里程碑药物。4.是治疗急、慢性心衰的首选用药。5.国内
15、外众多权威指南推荐用药。6.20年的国内外临床使用和循证研究的充分佐证。用法用量与注意事项 推推 荐荐 剂剂 量量u推荐初始剂量：10-20mg/10-20mg/次次u单次最大剂量：100mg100mg 一天最大剂量：200mg200mgu提醒：足量用药 单独用药 临床监测！1.1.美国成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南（美国成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南（20052005）2.2.欧洲成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南（欧洲成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南（20052005）3.3.美国上市品种美国上市品种DemadexDemadex的使用说明书的使用说明书4.4.国内各大医院临床应用泽通的经验总结。国内各大医院临床应用泽通的经验总结。推荐用法用量的来源u多巴胺在碱性条件易被氧化成黑色沉淀：u多巴胺是一种酸性物质，注射用托拉塞米呈碱性，与多巴胺配伍后溶液亦呈碱性，使多巴胺氧化而形成黑色聚合物u两者高浓度（2050ml溶剂中）相遇，酸碱度会急剧发生改变，使两种药物的溶解度降低，导致有白色沉淀物析出。u因此，临床使用时，不能混合注射托拉塞米与多巴胺联合使用托拉塞米与多巴胺联合使用注意注意高效、安全高效、安全优于速尿的优于速尿的新选择！新选择！谢谢
