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1、2023胰管结石诊治进展摘要胰管结石是一种为数不多的良性胰腺疾病，常合并慢性胰腺炎，如若未能及时诊疗可诱发胰腺癌，进而降低患者生活质量，严重影响患者身体和心理健康。近年来，随着影像技术的发展，胰管结石的检出率逐年增加。本文就近年来针对胰管结石的病因及诊治策略的文献进行综述。胰管结石是指胰管中形成的结石，由胰液中的钙盐或蛋白沉淀所致。结石阻塞胰管可导致患者胰管内高压，进而产生剧烈腹痛、消化不良、血糖升高等一系列临床表现。若合并慢性胰腺炎，将加重或加快慢性胰腺炎病情。有学者认为，胰管结石是胰腺癌的癌前病变，故胰管结石一经确诊需及早治疗1。目前国内外对胰管结石的治疗方式有很多种，分为非手术治疗、内窥
2、镜治疗和手术治疗。一、病因及病理生理胰管结石的发病原因目前并不十分清楚。多数学者将酒精和慢性胰腺炎视为胰管结石发生的两大重要发病因素，少数病例为胰腺先天性发育异常。胆道系统疾病、代谢类疾病以及胰管解剖结构都与胰管内梗阻的发生有一定关系。当患者有以上几种因素共存时，胰腺细胞功能会发生变化，导致胰液中的钙盐沉淀，最后形成胰管结石。结石阻塞胰管后，导致患者胰管内发生高压，胰液逆流及胰酶激活，产生剧烈腹痛、腹胀等一系列急性胰腺炎临床表现。若梗阻得不到有效解决，将继发感染，危及生命。长期胰管结石可诱发或加重慢性胰腺炎病情，严重损害胰腺的内外分泌功能，甚至发生癌变。二、诊断胰管结石因为缺乏特异性的临床表现
3、，早期诊断较为困难。当患者有急性、慢性胰腺炎病史且伴有上腹痛、恶心、呕吐或黄疸等症状时，要联想到胰管结石的可能。随着病情发展，部分患者甚至可能出现胰腺内、外分泌功能不足的临床表现，如脂肪泄、糖尿病等。对于胰管结石的诊断，目前主要依靠影像学检查。1-实验室检查：胰管结石实验室检查的特异性并不高，结石脱落至胆总管并出现压迫时,可导致患者的丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、胆红素升高;结石阻塞胰管时，可导致患者的血淀粉酶升高；若结石致胰腺萎缩时，可导致患者内分泌功能障碍，如血糖、尿糖、血钙异常；若结石导致胰腺发生恶变时患者的肿瘤标志物如癌胚抗原及肿瘤糖类抗原19-9常会升高。2影像学检直：X线
4、平片可以诊断出部分胰管阳性结石，但是灵敏度较低，现已经很少使用。B超作为一种经济、实用、方便的检查方法被广泛应用于胰管结石的诊断。该方法可显示出胰管是否有扩张，以及胰管内结石的大小、数目及玖顿部位等。由于胰腺属于腹膜后器官，且胰腺前方有胃、十二指肠等器官，易受到气体的影响，从而会影响到检查结果的准确性。研究表明，B超诊断胰管结石的灵敏度仅为31%,可作为胰管结石的筛查方法；但CT对胰管结石检出率较高，约为71%,且对胰腺肿瘤、胰腺囊肿等疾病的诊断有一定帮助2。相对于B超来说，CT检查不受胰腺前方的胃、十二指肠等器官内气体的影响，可提高诊断的准确性。此外，对胰管结石合并胰腺癌的诊断，CT检查可以
5、提高其阳性检出率。CT检查的缺点是对于胰腺组织钙化还是胰管结石并不能完全区分开来，这将给胰管结石的确诊带来一定难度。内镜逆彳亍胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)不但能够诊断胰管结石，也可治疗胰管结石。ERCP能清楚地显示胰管内结石的大小、数目以及分布位置，对于CT无法显影的胰管结石也能显影,阳性检出率约为67%2。但也有缺点,ERCP是一种有创性检查，术后患者易并发胰腺炎等，且患者及医师会受到辐射的影响。磁共振胆胰管造影(magneticresonancecholangio-pancreatography,MRCP)
6、具有无创、安全的优点，胰管结石的MRCP检出率达98%。MRCP可显示结石的大小、位置、数量等，对是否合并胰腺炎的诊断明显优于其他检查方法。因此，MRCP是目前公认的胰管结石诊断的最佳辅助检查方法。为了提高胰管结石的检出率,临床上建议采用增强磁共振+MRCP或增强CT来检查胰管结石。根据影像学结果及临床表现，胰管结石在临床上可分为4种类型：(1)位于胰头部的I型；(2)位于胰体部的II型；(3)位于胰尾部的In型；(4)位于胰腺头、体、尾部的IVa型，位于胰腺头、体、尾部的主胰管内及分支部的IVb型。三、治疗方式1.三寻术治疗：由于内科保守治疗并没有解决胰管结石梗阻的问题，胰管内结石的非手术治
7、疗效果并不明显，因此，临床上很少采用非手术方式治疗胰管结石，但可将内科保守治疗作为基础治疗方法。包括：（1）控制其因胰腺分泌功能损害引起的临床症状，缓解疼痛；（2）使用枸椽酸盐等药物治疗结石；（3）低盐、低脂饮食，戒烟酒，切勿暴饮暴食，养成一个良好的生活习惯等。体外震波碎石（extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL）是一种常见的无创碎石技术，如今已经广泛应用在治疗胰管结石方面。该方法操作简单,无需住院治疗,且在使用过程中具有疼痛比较小、费用比较低等优点，很多患者选择此方法。但ESWL的缺点也I:匕较多，因此在选择该治疗方法时，需要注意以下几点：（1）结石长
8、径较大者一般不选择该方法，若选择该方法，则需要进行多次碎石治疗，且有部分患者即使在反复进行冲击波碎石治疗后仍然存在残余结石，这不仅给胰管结石的治疗带来难度，还会影响患者的预后；（2）患者的体脂比、结石的位置、胰管的结构都会影响到该方法的治疗效果，因此应严格把握适应证，一般适用于单发结石、主胰管或分支无明显狭窄的患者。研究表明，对于胰腺主胰管内的结石，在临床上可使用取石网篮取出胰管内的结石，但是如果结石过大，取石网栏无法取出时，可配合使用ESWL42.ERCP:内镜治疗具有创伤小、术后并发症少等优点，在治疗胰管结石时内镜取石已受到广泛关注。ERCP取代了部分传统外科开腹手术，与外科手术治疗相比，
9、ERCP取石术以微创、费用低、术程简单等优势逐渐成为微创治疗的热点。ERCP技术在近几年进步迅速，大多数内镜乳头括约肌切开后选择球囊扩张，是一种较安全的手术方式。ERCP的优点是保留了乳头括约肌的结构以及功能，使得该取石方法更加微创。有学者认为，对于长径小于5mm的胰管结石常采用乳头括约肌切开取石5。Iwano等6报道了1例长径为10mm的胰管结石患者，其胰头近端扩张，在ERCP中使用球囊导管扩张术，成功地取除了胰管结石，术后无不良反应发生。对于有胰管结石合并十二指肠乳头狭窄的胰管结石患者，也可以使用ERCP取石7,8o但有研究表明，不同患者胰管解剖结构不一样，再加上医师操作水平差异的影响，E
10、RCP+内镜乳头括约肌切开术后部分患者可出现急性胰腺炎、胆管炎、出血及穿孔等并发症9。也有少数患者会出现消化道大出血、穿孑得致的急性弥漫性腹膜炎、胰周坏死伴感染等严重并发症，而且此时保守治疗效果不好，需要及时进行外科手术干预口0。综合内镜治疗的优缺点以及当前临床技术的发展，选择内镜去除胰管结石并不多见，因此严格把控内镜取石适应证尤为重要，其适应证如下：I型结石（结石位于胰头部），结石数量3个；结石长径小于1cm;结石无玖顿；胰管无狭窄。研究表明，胰管存在多处狭窄、结石多且位于胰管各分支时，不主张使用内镜治疗11。ERCP虽然能取石并完成引流，但是对于体积较大的结石，欧洲及中国慢性胰腺炎诊治指南
11、均建议先采用ESWL将其粉碎后再使用ERCP取石12,13。有学者对慢性胰腺炎合并胰管结石患者实施ESWL联合ERCP手术治疗，结果表明，结石清除率提高，患者预后良好14。同样，ESWL联合ERCP的术后并发症也较多，主要包括皮肤瘀斑、急性胰腺炎和出血。合理使用该方法可降低患者的创伤，减轻患者身体及精神上的痛苦。ERCP还可结合胰管支架术使用。研究表明，胰管结石可在ERCP引导下采用碎石术治疗，术中放置一个6mm自膨式金属支架并使用碎石术取出结石,手术结束后放置塑料支架替代金属支架,未发现不良反应发生15。另外，Branstettei等16提出了一种新的胰管结石取出方法：使用自膨式金属支架作为
12、鼠牙钳穿过狭窄的管道，有助于取出胰腺结石，术后无并发症发生。另有学者报道了1例采用内镜超声引导下穿刺胰管主干、置入S型覆膜金属支架、支架顺行液电碎石术碎石的患者，通过副乳头将导丝插入十二指肠，展开塑料支架，该例术后无不良事件发生17。这些研究结果提示，胰管支架可作为一种新型的胰管结石治疗方法。3外科治疗:胰管结石大多为不规则形状，不但可发生在主胰管内还可发生在胰管分支中，这就给内镜取石增加了难度口8。因此，这也暴露出内镜治疗的不足，如不能确保结石完全取出，对于胰管狭窄者无法充分引流，但外科手术治疗恰恰可弥补这一缺点。胰管内结石的外科手术方式主要取决于结石的分布和大小口9o手术方式主要分为以下4
13、种：引流术、胰腺切除术、胰腺局部切除术+引流术、胰管切开取石+一期缝合20。(1)弓I流术。在临床上有以下情形可选择该方法：胰管扩张大于08cm;I,U,ID,IVa型胰管结石。手术方式有3种。Partington术式。该方法应用较广，研究表明，Partington术可使胰液得到彻底引流，减压效果非常明显，能够良好地缓解疼痛，且具有并发症少的优点21。胰尾部切除术+胰、空肠吻合术。主要有DuVakMeCoHum术等，但使用较少，因为这些术式可严重影响胰腺的内外分泌功能。胰肠道引流术。该术式可用于有胰腺囊肿的患者。(2)胰腺切除术。全胰腺切除术。目前该方法使用很少，因为该术式会造成严重的胰腺内、
14、外分泌失调。但有学者认为，随着近些年胰岛移植技术的进一步发展和普及，在胰腺切除后，可以使用自体胰岛移植术，从而降低全胰切除术后胰腺内分泌失调的情况22。但该术式远期获益情况并不理想，故不作为常规选择的术式。远侧胰腺切除术。对于胰腺体尾部的结石或体尾部分支内有多发结石且不能完全取出的患者，可使用该手术方式e(3)胰腺局部切除术+引流术。目前，胰管结石手术治疗多选择胰腺局部切除，该方法能很好地去除结石，通畅引流，解除梗阻。胰十二指肠切除术适用于胰头部结石，但创伤大，手术难度大，术后并发症多，例如胰痿、胆痿、出血、感染等。有学者采用Beger术，即保留十二指肠的胰头次全切除术+胰、空肠吻合，该术式与
15、传统的胰十二指肠切除术相比，切除范围较小，此外胃、十二指肠及胆道并未被切除，这样可以提高患者术后生活质量，但该术式对手术医师的技术以及病房管理要求较高，术后可能会出现急性胰腺炎、胰漏、出血、胆管损伤等严重并发症23。在此基础上，Frey及Berne对Beger术进行了改良。Frey术即胰头部分切除+胰、空肠吻合术，与Beger术一样要求远侧胰管无狭窄。Berne术即胰头中心部分切除+胰头及远侧胰管切开、空肠吻合术，可解决远侧胰管狭窄的问题24。Frey及Beme术仅切除了部分胰头，胰颈、胰体尾部的连续性还在，明显降低了术后并发症的发生风险。Berne术去除了胰头中心部分，也没有离断胰腺，将空肠
16、与胰头及远侧胰管大口径行引流，对于胰管结石伴狭窄患者，其疗效优于Beger术。然而，该术式应用的适应证与胰十二指肠切除术的适应证相似。(4)胰管切开取石+一期缝合。该术式主要适用于胰管扩张无狭窄、结石数目少的患者。潘隽永等25根据手术方式不同将患者分为2组：胰管切开取石+一期绛合术组和胰管切开取石+胰管空肠吻合术组，并观察2组的手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、结石残余率与复发率等指标,结果发现，胰管切开取石+一期缝合术组的效果更为满意。提示对I、n型胰管结石患者，胰管切开取石+一期缝合术是可行的。随着腹腔镜技术的发展，其在外科治疗中的使用也越来越多，创伤小、恢复快是腹腔镜的显著优点，因此若遇到需要手术干预的胰管结石，可选择腹腔镜下胰腺局部切除或联合其他术式。总之，尽管胰管结石是一种为数不多的胰腺良性疾病，发病率不高，但仍
