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1、2023腹腔镜腹股沟疝修补术后补片感染的外科治疗摘要目的探讨腹腔镜腹股沟疝修补术后补片感染的外科治疗。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2018年1月至2020年12月首都医科大学附属北京朝阳医院收治的32例行腹腔镜腹股沟疝修补术后补片感染患者的临床资料；男30例，女2例；年龄为59(19-81)岁。患者均行感染清创术。观察指标：(1)手术及术后情况。(2)随访情况。正态分布的计量资料以s表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以M(范围)表示I,计数资料以绝对数或百分比表示,组间比较采用Fisher确切概率法。结果(1)手术及术后情况。32例患者均顺利施行感染清创术，手术时间为1
2、10(45220)min,术中出血量为24(5-200)mL032例患者中，6例直接行开放清手术，26例先行腹腔镜探查，其中12例发现感染原因：4例补片感染突破腹膜侵入肠管造成肠痿，均在腹腔镜下算合修补痿口，3例残留大量医用胶，3例补片皱缩、卷曲，2例使用黑丝线缝合腹膜；18例完全取出感染补片、14例部分取出感染补片；18例行腹腔镜后入路取出感染补片，U例行开放前入路取出感染补片。32例患者中，29例行细菌培养和药物敏感性试验，其中24例细菌培养为阳性5例细菌培养为阴性。32例患者住院时间为27Q9.0-85.0)d0(2)随访情况。32例患者均获得随访，随访时间为37.9(18.7-52.5
3、)个月。18例完全取出感染补片和14例部分取出感染补片患者术后切口感染分别为5例和2例，两者比较,差异无统计学意义(P0.05);两者发生血清肿分别为7、4例，再发腹壁感染性窦道分别为5、6例，两者上述指标比较,差异均无统计学意义(P0.05);均无血肿、腹股沟疝复发、慢性疼痛发生。7例切口感染患者经对症治疗后恢复良好；12例血清肿患者未予特殊治疗；10例再发腹壁感染性窦道患者均再次行清创手术后，9例未再发腹壁感染，1例行3次清创手术。结论腹腔镜腹股沟疝修补术后补片感染需要经验丰富的疝专科医师根据具体情况行完全取出感染补片和部分取出感染补片的治疗。关键词疝；腹股沟；开放；补片；感染；腹腔镜检查
4、1989年Lichtenstein提出无张力修补概念，为腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopicinguinalherniarepair,LIHR)提供理论依据10随着腹腔镜技术及解剖理念的发展和更新，以经腹腹膜前疝修补术(tansabdominalpreperitonealrepair,TAPP)和全腹膜外腹股沟疝修补术(totallyextraperitonealrepair,TEP)为主的LIHR已成为标准手术方式。LlHR具有疼痛轻、恢复快、复发率低等优势2-50LIHR最常见并发症为血清肿，一些严重并发症如补片感染、慢性疼痛、疝复发等随着技术的成熟已非常少见6-70其中补片感染
5、由于补片位置深在、毗邻重要解剖结构，其处理非常棘手。本研究回顾性分析2018年1月至2020年12月我科收治的32例行LIHR后补片感染患者的临床资料，探讨其外科治疗.资料与方法一、一般资料采用回顾性描述性研究方法。收集32例行LIHR后补片感染患者的临床资料；男30例，女2例；年龄为59(19-81)岁，BMI为(23.52.7)kg/m2,发现补片感染至手术时间为7.2(0.1-33.0)个月。32例患者中，12例超重、8例有吸烟史、2例合并糖尿病、1例合并肥胖症；腹壁窦道19例、腹壁脓肿13例、肉眼血尿1例(术前行膀胱镜检查未见补片侵蚀膀胱)；单侧腹股沟疝18例，双侧腹股沟疝14例(8例
6、为单侧补片感染、5例为双侧补片感染、1例为补片重叠部位感染)；原发性腹股沟疝29例，复发性腹股沟疝3例；行TAPP29例，行TEP3例；采用聚丙烯补片24例、聚酯补片5例、3例修补材料不详。本研究通过我院医学伦理委员会审批，批号为2018-科-279。患者及家属均签署知情同意书。二、纳入标准和排除标准纳入标准：(1)年龄18岁。(2)既往行LIHRo(3)入院诊断为植入装置后感染、腹壁脓肿、操作后窦道。(4)术中证实为补片感染。排除标准：于其他医院行部分感染补片取出术。三、治疗方法术前准备：(1)术前行腹部CT、超声检查，合并腹壁窦道者行腹壁窦道造影检查或在窦道内注射含碘造影剂后行CT检查，明
7、确感染灶大小、范围，窦道长度、深度、走行及腹腔内脏器是否受累。(2)合并泌尿系统症状患者术前行尿常规、膀胱镜检查。(3)留取窦道分泌物行细菌培疳口药物敏感性试验，使用广谱抗菌药物或根据细菌培养结果使用敏感抗菌药物。(4)患者均留置胃管和导尿管。手术方法：患者均采用全身麻醉。首先建立气腹，腹腔镜探查腹股沟区，探查有无补片突破腹膜侵入腹腔造成感染累及腹腔内脏器官。如腹股沟区存在粘连，则置入腹腔镜器械分离粘连，并仔细检查肠管有无破损或肠痿，根据术中情况修补肠痿或行肠管部分切除吻合术。(1)腹腔镜后入路取出感染补片：在脓腔边缘切开小口，吸净脓液并留取标本进行细菌培养和药物敏感性检查。于内环口上方约2c
8、m处向夕H打开腹膜或沿原腹膜缝合位置打开腹膜，游离上下腹膜瓣，紧贴补片进行分离，清除感染补片、残余医用胶、缝线等。在分离过程中，无脓液浸泡的补片与组织粘连致密，注意避免损伤膀胱、腹壁下血管和髓血管等重要解剖结构。取出感染补片后，反复冲洗腹膜前间隙，放置可冲洗引流管。使用可吸收线连续缝合腹膜。根据术中情况放置腹腔引流管。如果合并腹壁窦道再行开放清创手术。(2)开放前入路取出感染补片：如腹腔镜探查腹股沟区无粘连和感染灶，腹膜完整,存在腹壁窦道,则中转为开放清创手术。经窦道口注入美蓝8,做梭形切口切除窦道，逐层游离至腹膜前间隙。根据窦道走向和染色范围寻找感染补片。在游离过程中注意避免损伤精索、输精管
9、、髓血管等重要结构。尽可能完全清除感染补片、窦道、线结和蓝染组织。再次探查腹腔，缝合破损腹膜。充分冲洗开放创面，放置引流管后进行一期缝合，组织缺损较多或感染严重可纱布填塞敞开伤口引流。术后处理：(1)静脉输注敏感抗菌药物57d(2)观察记录引流量和引流液性状，保持引流管通畅，必要时冲洗管道。(3)如术中未损伤肠管、膀胱，可尽早拔除胃管、尿管；如术中修补肠管或切除吻合肠管，则禁食禁水57d,予肠外营养支持治疗。(4)术后1周复查CT和超声，如局部无脓腔或大量积液，引流液清亮，引流量少，可逐渐退管或拔管。(5)一期缝合的伤口如愈合良好，可于术后2周拆线；纱布填塞的敞开伤口，待局部情况好转后进行负压
10、封闭引流或二期绛合。四、观察指标(1)手术及术后情况：手术完成情况、手术时间、术中出血量、术中情况、细菌培养和药物敏感性试验、住院时间。(2)随访情况：获得随访患者例数、随访时间、术后切口感染、血清肿、再发腹壁感染性窦道、血肿、腹股沟疝复发、慢性疼痛发生及治疗情况。五、随访采用门诊或电话方式进行随访，每6个月随访1次，了解患者术后并发症情况。随访时间截至2022年6月。六、统计学分析应用SPSS26.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以s表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数或百分比表示,组间比较采用FiSher确切概率法。P0.05为差异有
11、统计学意义。结果一、手术及术后情况32例患者均顺利施行感染清创术，手术时间为110(45220)min,术中出血量为24(5200)mL32例患者中，6例直接行开放清创手术，26例先行腹腔镜探查，其中12例发现感染原因：4例补片感染突破腹膜侵入肠管造成肠痿，均在腹腔镜下缝合修补痿口，3例残留大量医用胶，3例补片皱缩、卷曲，2例使用黑丝线缝合腹膜；18例完全取出感染补片、14例部分取出感染补片；18例行腹腔镜后入路取出感染补片，14例行开放前入路取出感染补片。32例患者中，29例行细菌培养和药物敏感性试验，其中24例细菌培养为阳性，5例细菌培养为阴性。革兰氏阳性菌主要为金黄色葡萄球菌4例、表皮葡
12、萄球菌3例；革兰氏阴性菌主要为铜绿假单胞菌9例、大肠埃希菌4例、肺炎克雷伯菌3例；其他细菌包括奇异变形菌2例、头状葡萄球菌1例、鸟肠球菌1例、弗氏柠檬酸杆菌1例；1例患者合并2种细菌感染,1例患者合并4种细菌感染。32例患者住院时间为27.0(9.085.0)do二、随访情况32例患者均获得随访,随访时间为37.9(18.7-52.5)个月。18例完全取出感染补用口14例部分取出感染补片患者术后切口感染分别为5例和2例，两者比较，差异无统计学意义（P=0.426）;两者血清肿分别为7、4例，再发腹壁感染性窦道分别为5、6例，两者上述指标比较,差异均无统计学意义（P=1000,0.267）;均无
13、血肿、腹股沟疝复发、慢性疼痛发生。7例切口感染患者经对症治疗后恢复良好（6例经换药愈合、1例行脓肿切开引流）；12例血清肿患者未予特殊治疗；10例再发腹壁感染性窦道患者均再次行清创手术（6例清除残余感染补片、3例清除感染性窦道、1例因肠痿行部分肠管切除吻合术）后，9例未再发腹壁感染，1例行3次清创手术。讨论-、LIHR后补片感染特点和原因分析腹股沟疝管理国际指南推荐由专科医师进行Lichtenstein无张力疝修补术和LIHR（TAPP、TEP）,是腹股沟疝治疗的最佳循证选择90与开放手术比较,LIHR补片经腹腔镜套管直接进入腹膜前间隙，减少了与皮肤和组织的接触，而且补片放置在腹膜前，远离切口
14、，因此，LIHR后补片感染发生率更低（约0.02%）10-13o但腹腔镜器械本身可能携带病原体导致补片感染10,141由于补片位置深在、毗邻重要解剖结构，一旦感染，处理非常棘手。开放腹股沟疝修补术后补片感染常表现为腹壁窦道，而LIHR后补片感染主要症状为疼痛和腹壁脓肿，最后也可经皮肤破溃形成经久不愈的窦道10-12,15T9o此外，膀胱侵蚀更常见于LIHR,尤其是TAPP20-23o因此，有泌尿系统症状的患者，应警惕补片侵蚀膀胱的情况。有研究结果显示：膀胱是补片侵蚀最常受累器官，主要症状是无痛性血尿、反复发生尿路感染和膀胱结石24本研究中1例患者合并肉眼血尿，经膀胱镜检查证实补片未侵蚀膀胱。补
15、片侵蚀肠管的报道相对较少，但后果更严重，主要表现为肠穿孔、肠痿、脓肿形成或机械性肠梗阻24-281本研究中4例患者术中证实为感染补片突破腹膜侵入肠管造成肠痿。有研究结果显示：腹股沟疝修补术后补片感染最常见的革兰氏阳性菌为金黄色葡萄球菌，革兰氏阻性菌为大肠埃希菌11,18,29-311本研究结果显示：细菌培养阳性结果中最常见为铜绿假单胞菌。朱熠林等29对腹股沟疝修补术后感染的病原学分析指出：在早期抗感染治疗中，如无明显禁忌证，可选用氟唆诺酮类药物；而革兰氏阴性菌感染，对头泡哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他嗖巴坦的耐药率较低。二、LIHR后补片感染的外科治疗要点腹腔镜技术在腹股沟疝修补术后补片感染的治疗
16、中具有重要临床价值和优势：（1）腹腔镜探杳可以明确腹腔内情况，分离粘连。（2）如果前次疝修补手术为腹腔镜后入路手术，可以考虑腹腔镜下清创。（3）腹腔镜下可清晰辨别骨性标志、血管等重要解剖结构，相对安全。（4）腹腔镜切口远离感染区域，再发感染风险较低。（5）避免对前腹壁的干扰，便于未来复发疝的修补10T1,32-340但腹腔镜下取出感染补片难度较大，这有赖于术者对修补材料、前次手术方式、局部解剖等的掌握，以及术中对感染范围的判断和清创范围的决断。关于是否需要完全取出感染补片，目前尚无共识。大部分研究认为：完全取出感染补片是腹股沟疝术后感染的有效治疗手段8,11,35-36L但是在避免副损伤的同时完全取出感染补片很困难，因此，也有研究认为：补片已经长入良好的部分可予以保留81Chung等35关于腹壁疝术后感染的研究结果显示
