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1、AUA泌尿系结石指南要点AUA的泌尿系结石外科治疗指南先是针对不同人群和部位的结石有概括性的数条指南，正文再对每条指南给予分析和详解，本文按照指南的顺序,挑选一些概括的指南，部分给予注释和个人理解,有翻译和理解不到位的地方，请同道们批评。小标题序号按照原文的标题，这样有利于大家从原文中寻找和对比。背景泌尿系结石是常见和昂贵的疾病，超过8.8%美国人被这个疾病影响，直接和间接的花费每年达到好几十亿美元。肾结石的外科治疗是复杂的，因为多种治疗方式之间存在竞争，而对于一些特定的患者，可能不止一种治疗方法是合适的。因此，合适治疗方案的选择，取决于结石本身特点和患者自身特点。一、成人输尿管结石的治疗7、
2、输尿管远端结石,10mm,没有并发症,建议保守治疗WithOrwithoutmedicalexpulsivetherapy,(MET),(证据等级:BX9、对大多数患者来说，保守治疗4-6周无效的话，建议尽快干预治疗。(证据等级：CX12、药物治疗无效，怀疑胱氨酸结石或尿酸结石，推荐输尿管镜碎石术URS（证据等级：专家意见114、URS术后不放置双J管，需要同时满足以下所有5个条件：术中没有输尿管损伤殳有证据表明有输尿管狭窄或解剖结构异常导致术后排石困难；对侧肾功能正常；患者没有肾功能损害；不计划做二期URSe（证据等级：A）（作者注：请注意，这条证据等级为A,这是结石指南中唯一的一个A级证据
3、！看来对无管化的要求较高，感觉成人的输尿管镜手术，为了安全起见，绝大多数会保留双J管，我们对部分婴幼JjD儿童的输尿管软镜手术会选择无管化，比率要高于成人X16、医生可以使用抗毒蕈碱药物和a受体阻滞剂来减少双J管导致的不适,（证据等级：BX17、对于ESWL或URS治疗失败或不愿接受此类治疗方法的患者，医生可以给予PCNLf腹腔镜，开放或机器人辅助手术。（证据等级：C二、成人肾结石的治疗21、对于伴有症状的非下极结石，如果结石负荷20mm,医生可以给予ESWL或URS。（证据等级：BI22、对于有伴随症状，结石总负荷20mm的患者,PCNL作为首选治疗。（证据等级：CI28、对于肾盏结石，伴有
4、症状（腰痛），没有导致梗阻，可以排除其他原因导致的腰痛，也应该接受治疗。（证据等级：C129、对于无症状，无梗阻的肾盏结石，医生因该给予积极的监测。（证据等级：C工30、有伴随症状的肾下盏4IOmm结石，医生应该给予SWL或URSe（证据等级：B31、如果肾下盏结石10mm,SWL不应该作为一线治疗。（证据等级：33、如果只是一个简单的PCNL,而且推断结石清除完全，放置肾造痿管是一个可选项。（证据等级：C、（作者注：意思是也可以不放肾造痿管,但是证据水平为C,国内有很多学者做过无管化，尤其随着超微通道开展的增多入34、软肾镜应该作为标准PCNL的TB分。（证据等级：BI（作者注：国内似乎还达
5、不到这个严格标准，术中过分的撬镜是出血的一个重要原因，术中使用软肾镜可以避免过度撬镜，国内部分学者会使用软膀胱镜替代）39、对那些不考虑做PCNL的患者，医生可以给予分期的URSe（证据等级：C（作者注：向患者交代各种术式的优缺点，患者的主观意愿也是选择手术方案的重要参考三、小儿输尿管结石或肾结石的治疗46、对于小儿输尿管结石，10mm,没有并发症，建议保守治疗Withorwithoutmedicalexpulsivetherapy,（MET）,（证据等级：B（作者注：成人的这条指南是输尿管远端结石，而到小儿这里修改为输尿管结石,应该主要是考虑小儿的排石能力比成人要强些。）47、对于解剖因素或
6、身体体质因素，估计输尿管结石不会自行排出或保守治疗无效的患儿，医生应该给予URS或SWLo（证据等级：BI50、小儿结石的负荷420mm,医生可以将URS和SWL作为一线治疗。（证据等级：c51、小儿结石的负荷20mm时,PCNL和SWL都是可以接受的选择,如果选择SWL,需要放置双J管或肾造痿。（证据等级：专家意见X52、对于小儿上尿路结石患儿，除非合并解剖结构畸形，不应该选择开放或腔镜或机器人辅助手术。（证据等级：专家意见I四、孕妇合并输尿管结石或肾结石的治疗55、孕妇合并输尿管结石，症状控制良好，保守观察应该作为一线治疗。（证据等级：BI56、对保守治疗无效合并输尿管结石的孕妇，URS可
7、以作为治疗手段。双J管和肾造痿管是可供选择的方案，不过双J管和肾造痿管需要经常更换。（证据等级：c五、对于合并输尿管结石或肾结石的所有患者26、对所有结石患者来说，开放/腔镜/机器人手术都不是首选的一线治疗.除非是一些少见病例：大而复杂的结石，合并解剖结构异常，或者是那些伴随需要重建的手术。（证据等级：CI36、对于绝大多数腔内手术来说，应该保留安全导丝。（证据等级：专家意见I（作者注：这点上老外还是比较谨慎的，国内在这方面的比率应该是低于老外，不过，对于各种合并输尿管狭窄的手术来说，保留安全导丝还是很有必要的137、在处理结石前，提前使用抗菌药物治疗是必要的，要根据尿培养和当地的抗菌谱来选择
8、.（临床原则）38、在内镜介入时，如果看见脓尿，医生应该：中止取石操作、建立合适的引流、继续抗生素治疗并获得尿培养。（证据等级：C（作者注：这点上老外还是比较谨慎的，国内在这方面有所突破，有些学者在合适的患者遇到这种情况会继续PCNL,冲洗出脓尿，并在低压下加快碎石和完成手术。当然，URS手术时，集合系统压力偏高，是否继续手术，需要结合患者的结石大小，输尿管条件，预计的手术时间和术者手术技巧和经验谨慎判断是否继续手术，术中发现脓尿，并非绝对手术禁忌。但是对于合并发烧或少尿，肾功能不全的急诊患者，引流为上策，即便内镜看见石头，还是不要手痒为好142、对于那些未改善的具有出血倾向体质或者需要持续抗凝治疗或抗血小板治疗的患者来说，医生应该将URS作为一线治疗。（证据等级：C）
