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XX卫生院医院感染病例报告卡报告科室：报告人：报告日期:病人姓名：病历号：入院诊断：1.2、性别：年龄：床号：入院日期：年月日出院时间：年月日感染日期：年月日病原学检查：是否感染诊断：1、2、标本名称：病原体：感染部位，易感因素糖尿病血液病营养不良肾病癌症高龄75岁昏迷免疫抑制剂新生儿肝硬化长期卧床抗菌药物大量应用免疫功能低下口其他侵入性操作泌尿道插管气管插管口胸腹腔穿刺口静脉穿刺口气管切开口异物植入口引流口备皮其他抗菌药物使用情况：药物名称：剂量：给药方式:用药频次：应用时间：年月日至年月日填表说明：1、医院感染病例由报告人于24小时之内报告医院感染科。报告人最好是病人经治医师2、医院感染管理科发现医院感染流行趋势，应于24小时之内（尽快）报告主管院长和医务处。3、医院调查证实出现医院感染流行或暴发时：经调查证实发生以卜情形时，医院应当于12小时内向县卫生局报告，并同时向疾病预防控制中心报告：a.5例以上疑似医院感染暴发：b.3例及以上医院感染暴发。经调查证实发生以下情形时，医院应于2小时内向县卫生局报告：a.10例以上的医院感染暴发：b.发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；C.可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
