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1、临床非手术科室医疗质量管理与控制指标根据三级综合医院评审标淮实施细则（2011版）有关标准要求，制订“临床非手术科室收集及分析一医疗质量管理与控制的指标以下：序号医疗质量管理与控制指标目标监管部门第一季第二季第三季第四季1.对实施手术、麻醉、高危珍疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续（每季抽查5-10份）100%科室100%100%100%2.医生接获临床危急值后及时追踪与处置并记录。（每季抽查一次）100%科室90%90%100%3.出院病历：甲级病历率290%,无丙级病历。（每月每组抽查1份，最少5份）90%无丙级病历科室100%100%1
2、00%4运行病历直核心制度落实率（首诊、三级查房、术前讨论、会诊、疑难病历、手术分级、危急值、输血等）（每月每组抽查1份，最少5份）100%科室90%100%100%5病案首页填写完整，主要诊断的正确率。（每月每组抽直1份，最少5份）100%科室100%100%100%631天非计划再次入院例数科室OOO备注:1、每季结束后下个月15号前将本科室收集数据上报-质控科莫景华OA,质控科收集齐各职能科室反馈数据，整理后统一发回给各科室。大部分指标己与绩效挂勾。2、每季统计一次，各科对照医疗质量与安全指标目标，是否达标，不达标指标可运用PDCA进行整改分析。3、不达标指标可作为下一季重点质量管理项目
3、。医疗质量控制科2015-3-6解读收集质量与安全指标方法”一、对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。1、每季度收集一次。2、随机抽查10份知情同意书（可同类或不同类）。3、覆盖不同医疗组、不同责任医生、不同病历。4、填写表15、每季度进行汇总，按如下公式计算签署率合格签署率=季度签署合格份数/季度抽查总份数*100%6、签署合格的定义；签署项目清晰（如输血/血制品同意书注明输注血/血制品种类；拒绝治疗同意书说明拒绝的具体内容等）。患方签名有效（最好患者本人签署，单纯家属签名需附授权委托书）。有谈话医生签名（有处方权）。
4、医患双方书写签署日期。7、不合格的定义：筌署项目不相符或不明（如：手术术式改变、输血/血制品同意书未注明输注血/血制品种类；拒绝治疗同意书未说明拒绝的具体内容等）。患方签名无效（单纯家属签名未附授权委托书）。缺谈话医生签名，或签名医生无处方权。医患双方未书写签署日期。二、医生接获临床危急值”后及时追踪与处置并记录。1、每季度收集一次。2、随机抽查10份危急值报告病例（可同类或不同类）。3、评价危急值的接收、处置、记录、追踪过程是否合格。4、合格的标准：及时接收（15分钟内）。及时处理（体现在医嘱中）。及时记录（最好6小时内，不超过24小时）。进行追踪复查。5、不合格标准：接到危急值未处理或未及
5、时处理。接到危急值未在病程记录中记录或提早记录.6、填写表27、每季度进行汇总，按如下公式计算合格率合格率=季度合格例数/季度抽查总例数*100%三、出院病历：甲级病历率290%,无丙级病历。1、每季度收集一次。2、随机抽查10份出院病历（覆盖不同医疗组，不同医生）。3、对病历进行评分，评级。4、评价标准：附件1出院病历评分标准5、填写表36、每季度进行汇总，按如下公式计算合格率合格率=季度合格份数/季度抽查总份数*100%四、运行病历查核心制度落实率。1、每季度收集一次。2、随机抽查10份运行病历（覆盖不同医疗组，不同医生）。3、对病历中体现的核心制度落实情况进行评价，评价：首诊负责制、三级
6、查房制度、术前讨论制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、手术分级管理制度、危急值报告制度、输血制度等核心制度的落实情况。4、评价标准：未及时书写入院记录或首次病程记录-首诊负责制未落实。未及时书写上级医生首次查房记录（48小时内）一一三级查房制度未落实。未及时书写术前小结或术前讨论-术前讨论制度未落实。未及时书写会诊意见-会诊制度未落实。未及时书写输血/血制品病程记录-输血制度未落实。缺应有的疑难病例讨论疑难病例讨论制度未落实。由低级别医生开展高级别手术未及时书写手术记录一手术分级管理制度未落实。5、填写表46,每季度进行汇总，按如下公式计算合格率落实率=季度核心制度落实例数/季度抽查总份数*10
7、0%五、病案首页填写完整，主要诊断的正确率。1、每季度收集一次。2、随机抽查10份出院病历首页（覆盖不同医疗组，不同医生）。3、对病历首页诊断的完整性与正确率进行评价。4、评价标准：病案首页填写完整有无漏诊或多余诊断？诊断次序是否有误？主要诊断是否详细（包含部位、症状、病理等方面）（如“左下肺社区获得性葡萄球菌性大叶性肺炎，而非“肺部感染）。有创操作是否漏，手术分型是否正确。出院方式填写是否正确重返入院评估是否正确。5,填写表56、每季度进行汇总，按如下公式计算合格率正确率=季度出院诊断正确例数/季度抽查总例数*100%表1临床科室知情同意书签署率调查表科室：检查时间：序号床号住院号患者姓名责
8、任医生存在问题合格/不合格12345678910合计：抽查知情同意书10份，合格*份，签署率*%表2临床科室危急值处置记录合格率调查表科室：检查时间：序号床号住院号患者姓名责任医生存在问题合格/不合格12345678910合计：抽查危急值报告10例，合格*例，合格率*%表3临床科室出院病历甲级率调查表科室：检查时间：序号床号住院号患者姓名责任医生存在问题评级（甲/乙/丙）12345678910合计：抽查出院病历IO分，甲级*份，乙级*份，丙级*份，甲级率*%表4临床科室核心制度落实率调查表科室：检查时间：序号床号住院号患者姓名责任医生存在问题未落实的制度123I5678910合计：抽查运行病历10分，核心制度图阜实*份，核心制度未落实*份，落实率*%表5临床科室出院首页正确率调查表科室:检查时间：序床号住院号患者姓名责任医生存在问题IE确/不正确号12345678910合计：抽查出院病历首页10分，出院诊断正确*份，出院诊断不正确*份，正确率*%医疗质量控制科2015-3-19
