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1、糖尿病的胰岛素治疗糖尿病的胰岛素治疗(2013成人成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识)前前 言言 糖尿病糖尿病严重威胁国人健康严重威胁国人健康 治疗不规范、控制不达标治疗不规范、控制不达标 糖尿病相关治疗费用中约糖尿病相关治疗费用中约80%用于并发症的治疗用于并发症的治疗 胰岛素存在使用不足和过度使用情况胰岛素存在使用不足和过度使用情况胰岛素种类胰岛素种类 动物胰岛素动物胰岛素 人胰岛素：免疫原性低、安全可靠、效价比高等，应用人胰岛素：免疫原性低、安全可靠、效价比高等，应用广泛广泛 胰岛素类似物：超短效、长效胰岛素类似物：超短效、长效已上市胰岛素种类
2、及特点已上市胰岛素种类及特点胰岛素胰岛素种类种类商品商品名名起效起效时间时间达峰达峰时间时间持续持续时间时间特特 点点速效速效谷赖胰谷赖胰岛素岛素Apidra5-15 min30-90 min3-5h餐前餐前0-15 min或餐后或餐后15 min内注射；有内注射；有效控制餐后血糖；餐效控制餐后血糖；餐后后2-5h及夜间低血糖及夜间低血糖发生率低发生率低赖脯胰赖脯胰岛素岛素Lispro优泌优泌乐乐5-15 min30-120 min3.5-4.75h门冬胰门冬胰岛素岛素Aspart诺和诺和锐锐5-15 min30-90 min3-5h已上市胰岛素种类及特点已上市胰岛素种类及特点胰岛素胰岛素种类
3、种类商品商品名名起效起效时间时间达峰达峰时间时间持续持续时间时间特特 点点短效短效常规人常规人胰岛素胰岛素（RI）优泌优泌林林R30-60min2-3h5-8h餐前餐前30-45 min注射；注射；与生理状态比较，起与生理状态比较，起效慢、效果差，持续效慢、效果差，持续时间长，延后的低血时间长，延后的低血糖糖诺和诺和灵灵R甘舒甘舒霖霖R重和重和林林R胰岛素胰岛素种类种类商品商品名名起效起效时间时间达峰达峰时间时间持续持续时间时间特特 点点中效中效低精蛋低精蛋白锌人白锌人胰岛素胰岛素（NPH）优泌优泌林林N2-4h4-10h10-16h作为基础胰岛素，平作为基础胰岛素，平台时间短、吸收曲线台时间
4、短、吸收曲线变异大、低血糖风险变异大、低血糖风险高高诺和诺和灵灵N重和重和林林N已上市胰岛素种类及特点已上市胰岛素种类及特点已上市胰岛素种类及特点已上市胰岛素种类及特点胰岛素胰岛素种类种类商品商品名名起效起效时间时间达峰达峰时间时间持续持续时间时间特特 点点长效长效地特胰地特胰岛素岛素诺和诺和平平3-8h-5.7-23.2hT2DM每日注射每日注射1次，次，TIDM每日注射每日注射2次；次；吸收曲线重复性好吸收曲线重复性好甘精胰甘精胰岛素岛素来得来得时时2-4h-20-24h已上市胰岛素种类及特点已上市胰岛素种类及特点胰岛素种类胰岛素种类商品名商品名起效时起效时间间达峰时达峰时间间持续时持续时
5、间间特特 点点预混预混75%NPL,25%Lispro优泌乐优泌乐255-15min双峰双峰10-16h餐前餐前15min或餐后即刻注射；或餐后即刻注射；每日注射每日注射2次即可覆盖餐后血次即可覆盖餐后血糖；灵活性低于基础糖；灵活性低于基础-追加方案追加方案50%NPL，50%Lispro优泌乐优泌乐505-15min双峰双峰10-16hNPA，30%Aspart诺和锐诺和锐305-15min双峰双峰10-16hNPH，30%RI优泌林优泌林70/3030-60min双峰双峰10-16h诺和灵诺和灵30R重和林重和林M30NPH，50%RI诺和灵诺和灵50R30-60min双峰双峰10-16h
6、合理选择胰岛素治疗时机合理选择胰岛素治疗时机对对T2DM，尽早启动胰岛素治疗好处：，尽早启动胰岛素治疗好处：1.减轻胰岛减轻胰岛细胞的负荷细胞的负荷 2.尽快纠正高血糖状态尽快纠正高血糖状态 3.迅速解除高糖毒性迅速解除高糖毒性 4.改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗 5.保护甚至逆转残存保护甚至逆转残存细胞功能细胞功能但不同组织对起始治疗的时机推荐不同但不同组织对起始治疗的时机推荐不同 本共识建议，对本共识建议，对T2DM者，有下列情况应予胰岛素治疗：者，有下列情况应予胰岛素治疗：1.急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症2.应激情况（感染、外伤、手术）应激情况（感染、外伤、手术）3
7、.严重合并症，肝肾功能不全严重合并症，肝肾功能不全4.妊娠期间妊娠期间有下列情况可予胰岛素单药治疗，也可口服药和胰岛素有下列情况可予胰岛素单药治疗，也可口服药和胰岛素联合联合1.新诊断新诊断T2DM者，者，HbA1c9%且糖尿病症状明显；且糖尿病症状明显；2.在采用有效的生活方式干预及在采用有效的生活方式干预及2种或种或2种以上口服降糖种以上口服降糖药物次大剂量治疗药物次大剂量治疗3个月后血糖仍不达标（个月后血糖仍不达标（Hb1c7%）初始胰岛素治疗方案的制定初始胰岛素治疗方案的制定个体化，适时调整个体化，适时调整1.制定个体化的治疗目标制定个体化的治疗目标（1）长期血糖控制目标：以）长期血糖
8、控制目标：以HbA1c为监测标准（表为监测标准（表3）（2）短期血糖控制目标：一般住院患者，推荐）短期血糖控制目标：一般住院患者，推荐7.8-10mmol/L初始胰岛素治疗方案的制定初始胰岛素治疗方案的制定2.各种治疗方案的特点各种治疗方案的特点3.不同治疗方案的选择不同治疗方案的选择目前无循症医学证据证实何种起始治疗方案更优，目前无循症医学证据证实何种起始治疗方案更优，各权威组织推荐方案不尽相同。各权威组织推荐方案不尽相同。多数推荐：起始使用基础胰岛素，若不达标，加餐多数推荐：起始使用基础胰岛素，若不达标，加餐时胰岛素时胰岛素中国指南（中国指南（2010版糖尿病防治指南）推荐：每日版糖尿病防
9、治指南）推荐：每日1次基础胰岛素或每日次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素均可作为胰岛素的起始治疗方案；如基础或预混与口次预混胰岛素均可作为胰岛素的起始治疗方案；如基础或预混与口服药物联合控制仍不达标，应将方案调整为多次胰岛素治疗（基础加餐服药物联合控制仍不达标，应将方案调整为多次胰岛素治疗（基础加餐时或每日时或每日3次预混）次预混）不同类别胰岛素的选择不同类别胰岛素的选择 综合考虑：控制医疗费用、病情、患者支付能力等因素。综合考虑：控制医疗费用、病情、患者支付能力等因素。动物胰岛素的使用逐渐减少动物胰岛素的使用逐渐减少免疫原性免疫原性 胰岛素类似物与人胰岛素在疗效和不良反应方面相当，胰岛素类
10、似物与人胰岛素在疗效和不良反应方面相当，长效胰岛素类似物对夜间低血糖的改善优于长效胰岛素类似物对夜间低血糖的改善优于NPH。胰岛素应用中应注意的问题胰岛素应用中应注意的问题 1.积极、合理使用，避免过度使用。对于肥胖（体重指数积极、合理使用，避免过度使用。对于肥胖（体重指数28kg/m2）的患者，应在口服药充分治疗的基础上起）的患者，应在口服药充分治疗的基础上起始胰岛素治疗。始胰岛素治疗。2.合理的联合用药，避免药物不良反应的产生和叠加。推合理的联合用药，避免药物不良反应的产生和叠加。推荐胰岛素荐胰岛素/口服药物联合：口服药物联合：胰岛素胰岛素+二甲双胍，胰岛素二甲双胍，胰岛素+糖苷酶抑制剂；
11、糖苷酶抑制剂；不建议胰岛素不建议胰岛素+促泌剂。促泌剂。3.对已合并心脑血管病或老年糖尿病患者，降糖策略和目对已合并心脑血管病或老年糖尿病患者，降糖策略和目标值要宽松，标值要宽松，避免发生低血糖避免发生低血糖。胰岛素应用中应注意的问题胰岛素应用中应注意的问题 4.肾功能不全时，减少胰岛素用量，优选短效、速效剂型。肾功能不全时，减少胰岛素用量，优选短效、速效剂型。5.加强患者教育，提升自我管理能力。加强患者教育，提升自我管理能力。6.教育患者自我监测血糖。教育患者自我监测血糖。5点血糖谱点血糖谱（三餐前、睡前、（三餐前、睡前、夜间夜间3点，必要时餐后）点，必要时餐后）中国血糖监测临床应用指南中国
12、血糖监测临床应用指南（2011年版）年版）小小 结结 合理把握胰岛素启动治疗时机。新诊断合理把握胰岛素启动治疗时机。新诊断T2DM患者患者HbA1c9%同时合并明显临床症状，或合并严重并发症，同时合并明显临床症状，或合并严重并发症，2种或种以上口服降糖药次大剂量治疗种或种以上口服降糖药次大剂量治疗3个月后仍不达标个月后仍不达标者（者（HbA1c7%），应启动胰岛素治疗。），应启动胰岛素治疗。基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗的方基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗的方案。案。综合考虑各种因素，合理选择胰岛素。综合考虑各种因素，合理选择胰岛素。胰岛素用量计算胰岛素用量计算目标值
13、目标值血糖（血糖（mmol/L）*空空 腹腹3.97.2 mmol/l(70130 mg/dl)非空腹非空腹10.0 mmol/l(180 mg/dl)HbA1c（%）7.0血压（血压（mmHg）1.0(40mg/dl）女女 性性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病未合并冠心病 2.6（100mg/dl）合并合并冠心病冠心病1.8(（70mg/dl）体重指数（体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/mmol)男男 性性 女女 性性尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率2.5（22mg/g）3.5（
14、31mg/g）晚餐前晚餐前午餐前午餐前；如睡前还用一次，则晚餐前要；如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。胰岛素用量计算胰岛素用量计算 3.剂量的调整剂量的调整 在初始估算用量观察在初始估算用量观察2-3天后，根据病情、血糖、尿糖来天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。进一步调节用量。血糖值（血糖值（mmol/l）餐前胰岛素增量餐前胰岛素增量其它处理其它处理2.8减少减少23u立即进餐立即进餐2.8-3.9减少减少12u3.9-7.2原剂量原剂量7.2-8.3加加1u8.3-11.1加加2u11.1-13.9加加3u13.9-16.6加加46u餐前活动量增加减餐前活动量增加减12u或加餐或加餐加餐前活动量减少加餐前活动量减少 加加12u仅供参考，不建议超过仅供参考，不建议超过4u的加量。的加量。
