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1、血脂异常的诊治血脂异常的诊治前言前言 研究表明,血清总胆固醇(TC)或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。血脂异常对健康的损害主要在心血管系统,会导致冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。心血管病已成为我国城市和乡村人群的第一位死亡原因。在经济发展较快地区,以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病(包括冠心病和缺血性脑卒中)发病率正在升高。今天重点介绍一般人群中如何预防血脂异常、及其分类、诊断、不同类型血脂异常者的调脂治疗。血脂与脂蛋白血脂与脂蛋白 血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯(TG)和类脂如磷脂等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG,此外还有游离脂
2、肪酸(FFA)和磷脂等。循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白,才能被运输至组织进行代谢。应用超速离心法,可将血浆脂蛋白分为乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。此外,还有一种脂蛋白称为脂蛋白(a)Lp(a)。分类分类水合密度水合密度（g/mL）颗粒大颗粒大小小(nm)主要脂质主要脂质主要载脂主要载脂蛋白蛋白来源来源功能功能乳糜微粒乳糜微粒（CM）0.9580-500甘油三酯甘油三酯B48、AI、AII小肠合成小肠合成将食物中的甘油三酯和将食物中的甘油三酯和胆固醇从小肠转运至
3、其胆固醇从小肠转运至其他组织他组织极低密度极低密度脂蛋白脂蛋白（VLDL）1.55 mmol/L被认为是冠心病保护因素。LDL-C：一般情况下,LDL-C与TC相平行,LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。TC水平也受HDL-C水平影响,故最好采用LDL-C取代TC评估冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病危险。血脂异常的检出 为了及时发现和检出血脂异常1、20岁以上成年人至少每5年测量1次空腹血脂,包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定。2、40岁以上男性和绝经期后女性每年均应进行血脂检查。3、缺血性心血管病及其高危人群应每36个月测定1次血脂。4、因缺血性心血管病住院治疗的
4、患者应在入院时或24 h内检测血脂。血脂检查的重点对象1、已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者;2、有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者;3、有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者,尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者;4、有皮肤黄色瘤者;5、有家族性高脂血症者 血脂异常分类血脂异常分类起因分类起因分类 原发性高脂血症原发性高脂血症 继发性高脂血症继发性高脂血症表型分类表型分类 高胆固醇血症高胆固醇血症 高甘油三酯血症高甘油三酯血症 混合型高脂血症混合型高脂血症 低高密度脂蛋白血症低高密度脂蛋白血症 基因分类基因分类 家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症 家族性载脂蛋白家族性载脂蛋
5、白B缺陷症缺陷症 家族性混合型高脂血症家族性混合型高脂血症 家族性异常家族性异常脂蛋白血症脂蛋白血症 家族性高甘油三酯血症家族性高甘油三酯血症 多基因家族性高胆固醇血症多基因家族性高胆固醇血症 家族性脂蛋白家族性脂蛋白(a)过多血症过多血症 心血管病综合危险评估心血管病综合危险评估冠心病和与冠心病有关的危症冠心病和与冠心病有关的危症 血脂以外的心血管病主要危险因素血脂以外的心血管病主要危险因素:代谢综合征代谢综合征冠心病和与冠心病有关的危症冠心病和与冠心病有关的危症 冠心病：急性冠脉综合征、稳定性心绞痛、冠心病：急性冠脉综合征、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、陈旧性心肌梗死
6、、有客观证据的心肌缺血、冠脉介入或手术后冠脉介入或手术后 有临床表现的冠状动脉以外动脉的粥样硬化有临床表现的冠状动脉以外动脉的粥样硬化 包括缺血性脑卒中、周围动脉病、动脉瘤、包括缺血性脑卒中、周围动脉病、动脉瘤、症状性颈动脉病症状性颈动脉病 糖尿病糖尿病 危险评估包括的其他心危险评估包括的其他心血管病主要危险因素血管病主要危险因素 高血压：在我国人群产生的影响大高血压：在我国人群产生的影响大 吸烟吸烟 肥胖肥胖 早发缺血性心血管病家族史早发缺血性心血管病家族史 年龄：男性年龄：男性45岁岁,女性女性55岁岁 高密度脂蛋白血症高密度脂蛋白血症:保护性因素保护性因素 极高危病人的定义极高危病人的定
7、义中国血脂防治指南定义中国血脂防治指南定义缺血性心血管病合并缺血性心血管病合并:急性冠脉综合征病人急性冠脉综合征病人糖尿病糖尿病代谢综合征代谢综合征 一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合,这些因素这些因素 促成粥样硬化性心血管病促成粥样硬化性心血管病,也增加发生也增加发生2 2型糖尿病的危险型糖尿病的危险 当前世界各国对代谢综合征的定义不一致当前世界各国对代谢综合征的定义不一致 根据我国的资料根据我国的资料,建议的定义为建议的定义为:具备以下的三项或更多具备以下的三项或更多 腹部肥胖腹部肥胖:腰围男性腰围男性90cm,90cm,女性女性85cm85cm
8、血甘油三酯血甘油三酯:1.81m0ml/l70“mmol 血血HDL-C:HDL-C:1.7mmol/L HDL-C0.9mmol/L(男男)1.0mmol/L(女女)以下三项或更多以下三项或更多血脂异常治疗原则血脂异常治疗原则目的目的:防治冠心病防治冠心病危险评估危险评估 冠心病及其危症冠心病及其危症 心血管危险因素心血管危险因素 血脂水平血脂水平治疗决定治疗决定 方法方法:生活方式治疗为基础生活方式治疗为基础 药物治疗药物治疗 判断判断:起动治疗条件起动治疗条件 血脂治疗目标设定血脂治疗目标设定 高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值 危险等级危险等级
9、TLC开始开始(mg)药物治疗开始药物治疗开始(mg)治疗目标值治疗目标值(mg)低危低危:（10年危险年危险性性6.1LDL-C3.1TC7.1LDL-C4.1TC6.0LDL-C4.2LDL-C3.6TC 6.2LDL-C 4.1TC 5.2LDL-C 3.1LDL-C 2.6TC 3.1LDL-C 2.6TC3.1LDL-C4.2LDL-C2.6TC 4.2LDL-C 2.6TC3.1LDL-C2.1*极高危病人缺血性心血管疾病极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+(CHD)+1)1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征2)2)糖尿病糖尿病 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄
10、入 选择能够促进选择能够促进LDL-C减少的食物（如植物甾醇、减少的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）适当增加蛋白质和碳水化合物的比例可溶性纤维）适当增加蛋白质和碳水化合物的比例 减轻体重减轻体重 增加有规律的体力活动增加有规律的体力活动 针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐、针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐、限酒、降低血压等限酒、降低血压等治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变（治疗性生活方式改变（TLC）健康生活方式评价 饮食治疗的前3个月优先考虑降低LDL-C。首诊时医生应通过询问和检查了解患者在以下几方面是否存在问题:是否进食过多的升高LDL-C的食物;是否
11、肥胖;是否缺少体力活动;如肥胖或缺少体力活动;是否有代谢综合征。药物治疗药物治疗 他汀类他汀类 贝特类贝特类 烟酸烟酸 树脂类树脂类 胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂 其他其他:普罗布考普罗布考,-3脂肪酸脂肪酸基本安全，一般反应无严重性基本安全，一般反应无严重性,严重不良反应发生率低严重不良反应发生率低.肝损害肝损害 血肝酶升高血肝酶升高,须注意，严重者极少须注意，严重者极少 肌损害肌损害 可致肌溶可致肌溶,肾衰而死亡肾衰而死亡,虽少见虽少见,须警惕须警惕易致肌病的情况：易致肌病的情况：高龄高龄,尤其大于尤其大于80岁岁 体型瘦小虚弱体型瘦小虚弱 多系统疾病如慢性肾功能不全多系统疾病如慢性肾
12、功能不全,尤其糖尿病所致尤其糖尿病所致 合用多种药物合用多种药物 围手术期围手术期 药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤其吉非贝齐）、药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤其吉非贝齐）、烟酸类、环孢霉素烟酸类、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素类、吡咯抗真菌药、红霉素类、维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒 剂量过大剂量过大监测预防严重危害监测预防严重危害 用他汀前后测用他汀前后测CK,ALT,AST,CK,ALT,AST,注意肌肉症状注意肌肉症状 他汀类的安全性他汀类的安全性安全有效推广应用他汀类药物安全有效推广应用他汀类药物是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非
13、是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。常重要的药物。当前我国他汀应用的问题当前我国他汀应用的问题:不足不足-应用面不够广应用面不够广 积极积极 不规范不规范-安全掌握不够安全掌握不够 谨慎谨慎指南要求严格注意事项治疗指南要求严格注意事项治疗:-根据不同对象进行危险估计根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、设定起治要求、治疗目标值治疗目标值 -按降脂强度和安全性合理选用药物按降脂强度和安全性合理选用药物 -达标或降低达标或降低30-40%LDL-C值值 -选择他汀单药或合并应用其他药物选择他汀单药或合并应用其他药物 -起用前后检查肌酶和肝酶起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌
14、肉症状严密观察肌肉症状 -合理安排剂量合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量不宜追求高效而盲目加大剂量他汀以外的调脂药物他汀以外的调脂药物 贝特类贝特类-非诺贝特非诺贝特,苯扎贝特苯扎贝特,吉非贝齐吉非贝齐 烟酸类烟酸类烟酸缓释制剂烟酸缓释制剂 胆酸螯合剂胆酸螯合剂(调脂树脂类调脂树脂类)-考来烯胺考来烯胺,胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂依折麦布依折麦布 其他其他 -3脂肪酸脂肪酸 普罗布考普罗布考药物联合调脂治疗药物联合调脂治疗 他汀与依折麦布：降低他汀与依折麦布：降低低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 他汀与贝特：适用于混合型他汀与贝特：适用于混合型高脂血高脂血症患者症患者 他汀与烟
15、酸他汀与烟酸:显著升高高密度脂蛋白胆固醇显著升高高密度脂蛋白胆固醇 他汀与胆酸螯合剂他汀与胆酸螯合剂:协同降低血清协同降低血清LDL-C水平作用水平作用 此方案仅用于其他治疗无效或不能耐受者。此方案仅用于其他治疗无效或不能耐受者。他汀与他汀与 -3脂肪酸脂肪酸:可用于治疗混合型高脂血症可用于治疗混合型高脂血症.不适合不适合长期使用。服用较大剂量的长期使用。服用较大剂量的-3多不饱和脂肪酸增加多不饱和脂肪酸增加出血危险出血危险 治疗过程的监测治疗过程的监测非药物治疗非药物治疗 血脂检查血脂检查 36月复查月复查-6-12月复查月复查-1年复查年复查药物治疗药物治疗 血脂、安全性检查血脂、安全性检
16、查(肌酶肌酶,肝酶肝酶)48周复查周复查-6-12月复查月复查 达标达标达标安全达标安全6-12月复查月复查达标达标未达标未达标调整治疗调整治疗-达标安全达标安全特殊人群的血脂异常治疗特殊人群的血脂异常治疗 糖尿病糖尿病 代谢综合征代谢综合征 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 重度高胆固醇血症重度高胆固醇血症 中度以上的高甘油三酯血症中度以上的高甘油三酯血症 低低 HDL-CHDL-C血症血症 混合型血脂异常混合型血脂异常 老年人血脂异常老年人血脂异常 儿童血脂异常儿童血脂异常 糖尿病糖尿病常合并致动脉粥样硬化血脂异常常合并致动脉粥样硬化血脂异常:HDL-C低低,TG高高,小而密小而密LDL多多即使无明确冠心病即使无明确冠心病,属高危属高危,合并冠心病时属极高危合并冠心病时属极高危治疗治疗 1、非药物治疗、非药物治疗 治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变2、药物治疗、药物治疗 高甘油三酯血症高甘油三酯血症2.265.65mmol/L开始治疗开始治疗-贝特类贝特类 LDL-C作为首要治疗目标作为首要治疗目标-首选他汀类首选他汀类 LDL-C降至降至2.07mmol/L 低低HDL-C血症作为
