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1、 多器官功能障碍综合征一、急性肝衰竭n定义：定义：多种因素引起，短期内出现肝功急剧恶化，导致肝脏合成、解毒、排泄等功能严重障碍，系列功能障碍的综合征。n临床表现：临床表现：n进行性神志改变n凝血功能障碍n病死率高、预后差。病死率高、预后差。病因n1.病毒性肝炎：最常见n2.化学物中毒：较常见n药物中毒（对乙酰氨基酚、甲基多巴）n肝毒性物质（如四氯化碳）n3.外科疾病：巨大肝肿瘤合并肝硬化行肝叶切除，严重肝外伤，肝硬化、门脉高压行门体分流术后。n病例：诊断标准命名命命名命命名命名定义定义定义定义急性肝衰竭，AHF急性起病，2周以内出现以度以上肝性脑病为特征的肝衰竭亚急性肝衰竭起病较急，15天26
2、周出现肝衰竭的临床表现慢性加急性肝衰竭在慢性肝病基础上，出现急性功能失代偿慢性肝衰竭在肝硬化基础上，出现慢性肝功能失代偿AHF诊断标准n1.无肝炎病史，以急性黄疸型肝炎起病n2.起病2周内出现极度乏力、严重消化道症状n3.度以上肝性脑病n4.出血倾向，PTA40%（凝血酶元活动度）n5.肝浊音界进行性缩小n6.黄疸急剧加深临床表现n1，早期：非特异性，如恶心、呕吐等n2，意识障碍：根据程度分为四度：n前驱期：反应迟钝，情绪改变n昏迷前期：瞌睡、行为不自控n昏睡期：嗜睡，但可唤醒n昏迷期：昏迷不醒，对刺激无反应，反射消失n发生原因：代谢紊乱n3，肝臭：呼气中有烂水果味，代谢紊乱引起n4，出血：纤
3、维蛋白原、凝血因子减少n5，其他器官功能障碍：n肾功能损害，较常见n循环功能障碍：血压下降n脑水肿、颅内压增高n肺水肿n感染n6，实验室检查：n转氨酶升高：大面积坏死时出现胆酶分离现象n血胆红素升高n血小板减少，白细胞升高n肌酐尿素氮升高n水电解质及酸碱平衡失调治疗n1.病因治疗：n化学物质中毒：停用可疑的药物n拮抗药物治疗：n对乙酰氨基酚中毒-N-乙烯半胱氨酸，碳吸附药物n病毒性肝炎：考虑核苷类药物治疗n2.一般治疗n（1）营养支持：n首选肠内营养，如酪氨酸等n肠外营养治疗，如支链氨基酸、脂肪乳n血清白蛋白n（2）口服乳果糖n（3）口服肠道抗菌药物：新霉素、甲硝唑等n（4）静脉应用降血氨药物
4、：谷氨酸、门冬氨酸等n（5）静滴-氨酪酸、左旋多巴n（6）纠正水电解质平衡n3.防治多器官功能障碍n应激性溃疡n肾功能损害nARDSn4.预防感染：广谱抗生素n5.肝性脑病的治疗：n脱水n低温n激素n6.人工肝支持n7.肝移植二、急性肾功能衰竭n定义：是指各种原因引起、短时内发生的肾功能减退，一组临床综合症n表现：氮质血症，水电解质和酸碱平衡失调，全身并发症。nAcute renal failure,ARFn近年来，专家建议：将ARF归为急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）AKI诊断标准（2005）n48小时内血肌酐0.3mg/dln血肌酐水平达到基线水平（7天）的1.
5、5倍n尿量持续6小时0.5ml/(kg.h)AKI的分期标准n突出表现是尿量明显减少,对于危重病人观察24小时尿量非常重要n正常：10002000ml/dn少尿：少于400ml/dn无尿：少于100ml/d根据尿量尚不能不能完全判断ARF，非少尿型：尿量大于400ml/d，血尿素氮、肌酐进行性升高，肾衰竭 nARF病人早期多无明显症状和体征，生化检查才可以发现尿素氮、肌酐明显升高，ARF还可能和其他器官功能障碍并发（一）病因：三类n肾前性：n血容量不足：出血、休克、脱水等引起n心排出量降低：心脏疾病等致n全身疾病、药物等n有效循环血容量减少 低灌注状态 滤过率n早期，属功能性 血流量进步减少
6、小管坏死 n肾后性：尿路梗阻 积水，肾功能急剧下降，如能及时解除梗阻，肾功能可以很快恢复，但解除时间过长，肾实质受损害n肾性：n肾缺血：大出血、脓毒休克、血清过敏 n肾毒素：氨基糖甙类药物、重金属n造成肾实质损害，两者对肾的影响不能截然分开，交叉同时作用。（二）发病机制nARF发病机制十分复杂，涉及因素多，主要涉及肾血流动力学改变和肾小管功能障碍两个方面n循环血量减少 肾血流量减少 入球动脉阻力增高n n 肾小球滤过率降低 ARF再灌注损伤肾缺血肾中毒肾小管损伤 肾小管堵塞（三）临床表现n急性肾功能衰竭可分为少尿型和非少尿型，n少尿型根据临床病程分为少尿（或无尿）期、多尿期和恢复期三个时期1、
7、少尿（或无尿）期n整个病程的主要阶段，一般为714天，少尿越长，病情越重。n（1）尿量减少：n少尿：少于400ml/d，无尿：少于100ml/dn非少尿型ARF：每日尿量400ml以上，n原因：A，各肾单位受损程度不一致n B，肾单位受损程度一致，但肾小管重吸收功能明显重于过滤功能n C，髓质形成高渗状态的能力低，髓袢重吸收水分减少n与少尿型相比，本型临床表现轻、进展缓慢，死亡率仍高达26%，高度重视。1、少尿（或无尿）期n（2）水电解质和酸碱平衡失调n水中毒：n不严格限制水、钠的摄入，n24小时内生水500ml,水中毒n严重：高血压、心力衰竭、肺水肿及脑水肿n是ARF主要死因（2）水电解质和
8、酸碱平衡失调n高钾血症：n正常人90%经肾排泄n发生原因n钾离子排除受限；n严重挤压伤、烧伤或感染时，分解代谢增加，钾由细胞内到细胞外，血钾迅速升高达危险水平；n最重要的电解质紊乱，常见死亡原因之一1、少尿（或无尿）期n高镁血症：n正常：60%的镁由粪便排泄，40%尿排泄nARF时，血镁与血钾平行变化，高血钾必然伴有高血镁，n表现：心电图变化：P-R间期延长，QRS增宽n 神经肌肉传导障碍，低血压、呼吸抑 制、麻木、昏迷，心脏停跳n高磷血症和低钙血症：nARF时，磷由肠道排泄，与钙结成磷酸钙，影响钙的吸收导致低钙n血钙过低 肌抽搐、加重对心肌的毒性。1、少尿（或无尿）期n低钠血症n水过多所致n
9、呕吐.腹泻.大量出汗等引起钠过多丢失n代谢障碍使“钠泵”效应下降n低氯血症:与钠同比例丢失1、少尿（或无尿）期n酸中毒：主要病理生理改变之一n缺氧 无氧代谢 、无机磷酸盐等非挥发性酸性代谢产物排泄障碍n肾小管损害 丢失碱基和钠盐，n分泌H和NH3结合的功能 酸性产物积聚n临床表现：呼吸深而快，带有酮味，面部潮红，气急，昏迷。1、少尿（或无尿）期n（2）蛋白质代谢产物积聚n不能经肾排除，积聚血中，称为氮质血症。n血尿素氮、肌酐明显升高n其他毒性物质如酚、胍等亦增多，尿毒症。n临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、无力、意识模糊，甚至昏迷n（3）全身并发症：n尿少及体液多 高血压、心衰、脑水肿等n毒素
10、滞留，电解质紊乱，酸中毒 心肌病变、心率紊乱n血小板质量 凝血因子少 出血倾向2、多尿期n少尿（或无尿）期后的714天，如24小时内尿量增加至800ml，进入多尿期，一般14天，尿量可达3000ml以上n开始1周，尿量增加，血尿素氮.肌酐、钾仍，早期多尿阶段n肾功进一步恢复，尿量大幅，出现低血钾.钠.钙.镁和脱水现象，仍处于氮质血症、水电失调状态，易继发感染，未脱离危险。n血尿素氮肌酐开始下降，病情好转 后期多尿阶段n多尿期的尿量增加有三种形式：突然增加，逐步增加和缓慢增加。后者在尿量增加一段时间后若停滞不增，提示肾有难以恢复的损害。3、恢复期n肾小球滤过功能多在36月内恢复正常n部分肾小管浓
11、缩功能不全可维持1年以上n少数转变为慢性肾功能不全（四）诊断和鉴别诊断n病史和体格检查n有无肾前性因素：休克，心衰n有无引起肾小管坏死病因：严重感染、肾毒药物n有无肾后性因素：尿路梗阻n有无肾病和肾血管病变：原发病继发肾衰（四）诊断和鉴别诊断n尿量及尿液检查n尿量：小时尿量，留置导尿n尿液检查n尿色改变：酱油色：溶血n比重：肾前 ，肾性等渗。n尿常规检查：镜下见到宽大的棕色管型，即为肾衰竭管型，提示肾小管坏死（四）诊断和鉴别诊断n血液检查n血常规检查n血尿素氮、肌酐：进行性上升n血清电解质：高Kn血PH或血浆HCO3-浓度：PH1.020 1.010n尿渗透压 500 300 n尿钠浓度 20
12、 n尿肌酐/血肌酐 40 8 20 1015（五）治疗n原则n加强液体管理、维持体液平衡n维持内环境、水电酸碱平衡n控制感染n肾替代治疗、消除毒素n积极治疗原发病（五）治疗n1，少尿期治疗：内环境稳定！n（1）液体管理n轻度：补足容量，防低灌注n重度：严格控制入量，量出为入n观察并记录24小时出入量，n以每天体重减少0.5kg为最佳，n以“显性失水+非显性失水-内生水”为每日补液量的依据n显性失水：尿量、消化道、引流液n非显性失水：600-1000n（2）高血钾防治n预防：预防：严格控制摄入，减少导致高血钾的各种因素，并采用相应的有效措施，如供足够热量、感染、纠酸n治疗治疗n葡萄糖酸钙缓慢注射
13、，对抗钾对心脏的毒性n碳酸氢钠静滴n葡萄糖+胰岛素静滴，使钾进入细胞内降低血钾，n当血钾大于6.5或心电图呈高血钾n图形时，有透析指征 n（3）纠正酸中毒：n血浆HCO3-442umol/L，血钾6.5mmol/L，严重酸中毒，水中毒时，应早血液净化n目的：n维持水电、酸碱平衡；n防治引起肾进一步损害的因素；n为原发病或并发症的治疗创造条件。n方法：血透，连续性肾替代治疗，腹透n（1）血透（）血透（HD）：）：适用于高分解的ARF、心功能稳定、不宜腹透者。对小分子如肌酐、尿素氮、K等清除率高，对炎性介质等中等大小分子清除率低n原理及方法：n（2）血液滤过（HF）n利用滤过膜两侧的压力差，以超滤
14、的方式清除水、溶质，n特点：对大中分子清除率高，适用于全身炎症反应综合征n（3）连续性肾替代治疗（CRRT）n适用于血流动力不稳、多器官功能障碍n原理：利用自身血压将血液送入血液滤器，通过超滤清出多余水、溶质。n（4）腹膜透析（PD）n适用于非高分解代谢的ARF、心血管功能异常、建立血管通路困难、不能使用肝素和老年人。n原理：腹膜是半透膜：弥散、渗透、吸收。利用腹膜毛细血管内的血液与透析液之间的浓度差，使血液中的水、电解质、和蛋白质进入腹腔，腹腔内的水、和溶质进入血液。2，多尿期的治疗n多尿期初：肾功能仍较差，血尿素氮、肌酐和血钾还继续上升n尿量明显增加：水、电失衡，感染n不能放松检测和治疗n重点：n维持水电解质和酸碱平衡n控制氮质血症，增进营养，补充蛋白质n防治原发病和防止并发症预防n注意高危因素、避免使用肾毒性药物n及时正确的抗休克治疗n控制感染n严重的软组织挤压伤、严重的下肢缺血：治疗原发病、碱化尿液、甘露醇n大手术中、后：保护肾功能
