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1、外科胆道系统感染的外科胆道系统感染的抗生素防治抗生素防治v正常胆汁和胰液无菌正常胆汁和胰液无菌v下列情况可能培养出细菌下列情况可能培养出细菌 胆结石（尤其胆管结石）胆结石（尤其胆管结石）胆管或胰管梗阻或狭窄胆管或胰管梗阻或狭窄 急性胆囊炎、胆管炎，或曾有此类病史急性胆囊炎、胆管炎，或曾有此类病史 胆道手术史，尤其胆肠吻合、胆道手术史，尤其胆肠吻合、OddiOddi括约括约 肌切开或成形，胆道支架肌切开或成形，胆道支架 ERCPERCP后，可导致菌血症后，可导致菌血症 老年人老年人v主要是肠道杆菌科细菌（大肠、克雷主要是肠道杆菌科细菌（大肠、克雷伯、肠杆菌），伯、肠杆菌），占占60%60%80%
2、80%肠球菌占肠球菌占 14%14%类杆菌占类杆菌占 10%10%梭菌占梭菌占 7%7%v葡萄球菌不易在胆汁中生长，本不是葡萄球菌不易在胆汁中生长，本不是病因菌，但近年发现也参与其中病因菌，但近年发现也参与其中v 厌氧菌并非胆道感染很常见的病因菌厌氧菌并非胆道感染很常见的病因菌v 厌氧菌多见于急性胆管炎和曾接受过胆厌氧菌多见于急性胆管炎和曾接受过胆道手术或操作者，其中类杆菌占道手术或操作者，其中类杆菌占80%80%90%90%，绝大部分是脆弱类杆菌（，绝大部分是脆弱类杆菌（70%70%80%80%）v 厌氧菌一旦存在，便与需氧菌协同致病，厌氧菌一旦存在，便与需氧菌协同致病，病情重，并发症多病情
3、重，并发症多v 需氧需氧/厌氧菌混合感染占总数的厌氧菌混合感染占总数的15%15%9090%，与多种因素相关（胆管结石、狭窄、梗与多种因素相关（胆管结石、狭窄、梗阻，胆道手术史，胆汁逆流）阻，胆道手术史，胆汁逆流）v发病早期一般无绿脓杆菌参与发病早期一般无绿脓杆菌参与v1 1 2 2周周后可出现绿脓杆菌后可出现绿脓杆菌v有胆肠吻合或胆道支架者多有绿脓有胆肠吻合或胆道支架者多有绿脓杆菌杆菌v重症胆管炎，重症胆管炎，40%40%50%50%可发生菌血症可发生菌血症v胆源性菌血症中，大肠杆菌占胆源性菌血症中，大肠杆菌占 52%52%，类杆菌占类杆菌占 22%22%，梭菌占，梭菌占 6%6%v虽然常培
4、养出肠球菌，但虽然常培养出肠球菌，但未必是未必是病病因菌，尤其在早期因菌，尤其在早期v反复培养出肠球菌且病情不好转，反复培养出肠球菌且病情不好转，尤其出现肠球菌菌血症，应考虑肠尤其出现肠球菌菌血症，应考虑肠球菌是主要病因菌球菌是主要病因菌v胆道术后感染，细菌与术中培养结胆道术后感染，细菌与术中培养结果大多一致果大多一致vT T管胆汁培养阳性率高于术中培养，管胆汁培养阳性率高于术中培养，增加了污染菌和医院中的耐药菌增加了污染菌和医院中的耐药菌v抗生素在胆道系统感染治疗中占有重要抗生素在胆道系统感染治疗中占有重要地位地位v选择抗生素最主要的依据是选择抗生素最主要的依据是抗菌谱和耐抗菌谱和耐药情况药
5、情况v应选择对应选择对G G-肠道杆菌有较强活性的广谱肠道杆菌有较强活性的广谱抗生素抗生素v在中、重度感染和复杂病例，还应考虑在中、重度感染和复杂病例，还应考虑绿脓杆菌和厌氧菌绿脓杆菌和厌氧菌v在早期，无需考虑肠球菌在早期，无需考虑肠球菌肝胆胰感染常见病原菌耐药近况肝胆胰感染常见病原菌耐药近况v 中国细菌耐药性监测中国细菌耐药性监测20052005年年CHINETCHINET监测监测参加单位参加单位O 上海华山医院抗生素研究所 浙医一附院O 上海瑞金医院 广州医学院一附院O 北京协和医院 重庆医大一附院O 卫生部北京医院 湖北同济医院3758株大肠埃希菌的耐药率株大肠埃希菌的耐药率(%)IMP
6、、MER耐药率最低（60%耐药率(%)美罗培南亚胺培南哌拉西林/三唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦头孢他啶头孢西丁阿米卡星头孢吡肟头孢噻肟氨苄西林/舒巴坦头孢呋辛头孢唑啉庆大霉素环丙沙星复方新诺明氨苄西林哌拉西林321株变形杆菌属的耐药率株变形杆菌属的耐药率(%)对亚胺培南、美罗培南耐药率低（2）对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、头孢西丁、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟耐药率均10ESBL（+）发生率：华山医院28.8（15/52），协和医院2.9（1/35）耐药率(%)美罗培南头孢他啶亚胺培南哌拉西林/三唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林氨苄西林环丙沙星头孢噻肟头孢唑啉头孢吡肟头孢西丁
7、复方新诺明头孢呋辛阿米卡星庆大霉素749株肠杆菌属细菌耐药率株肠杆菌属细菌耐药率(%)对亚胺培南、美罗培南耐药率低对头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦耐药率较低（20）耐药率(%)美罗培南头孢他啶亚胺培南哌拉西林/三唑巴坦头孢吡肟头孢西丁氨苄西林/舒巴坦庆大霉素复方新诺明头孢哌酮/舒巴坦头孢呋辛哌拉西林氨苄西林环丙沙星阿米卡星头孢噻肟头孢唑啉214株沙雷菌属的耐药率株沙雷菌属的耐药率(%)对亚胺培南、美罗培南耐药率1对头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、环丙沙星耐药率均10耐药率(%)美罗培南头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林复方新诺明头孢呋辛阿米卡星庆大霉素头孢他啶亚胺培南头孢唑啉头孢吡肟哌拉西林
8、氨苄西林/舒巴坦环丙沙星头孢噻肟哌拉西林/三唑巴坦头孢西丁178株枸橼酸菌属的耐药率株枸橼酸菌属的耐药率(%)对亚胺培南、美罗培南耐药率低（3）对头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦耐药率均20耐药率(%)美罗培南哌拉西林/三唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林环丙沙星头孢噻肟头孢西丁复方新诺明头孢呋辛阿米卡星庆大霉素头孢他啶亚胺培南头孢唑啉头孢吡肟哌拉西林6123株非发酵菌的耐药率株非发酵菌的耐药率(%)美罗培南头孢哌酮/舒巴坦头孢他啶亚胺培南哌拉西林/三唑巴坦头孢吡肟阿米卡星环丙沙星耐药率(%)2323株铜绿假单胞菌的耐药率株铜绿假单胞菌的耐药率(%)亚胺培南、美罗培南、氨曲南、哌拉西林/
9、三唑巴坦和环丙沙星耐药率均 30头孢他啶、头孢吡肟、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦耐药率：2030美罗培南头孢哌酮/舒巴坦头孢他啶亚胺培南哌拉西林/三唑巴坦头孢吡肟庆大霉素哌拉西林环丙沙星阿米卡星头孢哌酮氨曲南替卡西林/克拉维酸耐药率(%)2095株不动杆菌属的耐药率株不动杆菌属的耐药率(%)（其中（其中1849株鲍曼不动杆菌）株鲍曼不动杆菌）对亚胺培南、美罗培南耐药率30对氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦耐药率分别为43、25。对其余药物耐药率均60头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林复方新诺明头孢呋辛庆大霉素头孢他啶亚胺培南头孢唑啉头孢吡肟哌拉西林氨苄西林/舒巴坦环丙沙星头孢噻肟哌拉西林/三唑巴坦头孢西
10、丁美罗培南阿米卡星耐药率(%)v选择药物要兼顾药代动力学特点选择药物要兼顾药代动力学特点v要有较高的血药峰浓度（控制脓毒要有较高的血药峰浓度（控制脓毒症状）症状）v要在肝、胆组织和胆汁中形成较高要在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度浓度v为此，优先选用能从肝排泄入胆的为此，优先选用能从肝排泄入胆的抗生素抗生素v但若有明显梗阻，胆汁中浓度不能但若有明显梗阻，胆汁中浓度不能保证保证v胆汁浓度胆汁浓度高于高于血清浓度的抗生素有：血清浓度的抗生素有：头孢哌酮头孢哌酮*，头孢曲松头孢曲松*，哌拉西林，哌拉西林*，氨苄西林，克林霉素，氨苄西林，克林霉素，利福平利福平v胆汁浓度胆汁浓度低于低于血清浓度的抗生素很
11、血清浓度的抗生素很多，如多，如 一代头孢，多数二代头孢，一代头孢，多数二代头孢，氨基糖苷类，万古霉素氨基糖苷类，万古霉素 *1010倍以上倍以上头孢吡肟头孢吡肟唑肟唑肟曲松曲松哌酮哌酮他啶他啶噻肟噻肟半衰期（半衰期（h）2.01.781.91.81.5血清峰浓度血清峰浓度（mg/L）80851501007045胆汁胆汁/血清血清浓度浓度 1 1 10 10 1 1排泄（代谢）排泄（代谢）途径途径肾肾肾，肾，肝胆肝胆肝胆，肝胆，肾肾肾肾肾，肝胆肾，肝胆肾功不全时肾功不全时调整剂量调整剂量+肾肾中山大学一院梁力健教授对中山大学一院梁力健教授对5种常用种常用抗菌药物的药代动力学特征进行了抗菌药物的药
12、代动力学特征进行了动物实验研究和临床研究，得出如动物实验研究和临床研究，得出如下结果下结果抗生素在胆汁中的药峰浓度抗生素在胆汁中的药峰浓度抗生素对胆道感染常见抗生素对胆道感染常见G G菌的杀菌指数菌的杀菌指数杀菌指数杀菌指数(Cmax/MIC90)胆汁药物浓度大于胆汁药物浓度大于G菌菌MIC90的时间的时间(TMIC)时间(h)抗生素在胆汁中的杀菌效力抗生素在胆汁中的杀菌效力O5种抗生素均达到有效杀菌浓度种抗生素均达到有效杀菌浓度O头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦：舒巴坦：杀菌指数最大（大肠杆菌除杀菌指数最大（大肠杆菌除外）、外）、TMIC最长，均明显大于头孢曲松、美罗最长，均明显大于头孢曲松、美罗培
13、南、左氧氟沙星，差异具有显著的统计学意义培南、左氧氟沙星，差异具有显著的统计学意义O头孢曲松：头孢曲松：胆汁浓度高，但胆汁浓度高，但MIC90较高，杀菌指较高，杀菌指数和数和TMIC不如头孢哌酮不如头孢哌酮/舒巴坦高舒巴坦高急性肝胆系统感染的抗生素经验治疗急性肝胆系统感染的抗生素经验治疗v方案方案1 1：头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦（舒巴坦（1 1 2 2g 1/12hg 1/12h 8h8h 6h)6h)无须加甲硝唑；或无须加甲硝唑；或头孢曲松（头孢曲松（1 1 2g 1/24h)2g 1/24h)加加甲硝唑或克林霉素（甲硝唑或克林霉素（0.40.4 0.6g1/8h)0.6g1/8h)v方案方
14、案2 2：哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦（三唑巴坦（3.375g 1/6h)3.375g 1/6h)，无须加甲硝唑无须加甲硝唑 或：哌拉西林（或：哌拉西林（2g2g 4g iv 1/8h)(4g iv 1/8h)(或氨苄或氨苄+阿米阿米卡星）卡星）+甲硝唑（甲硝唑（1g 1/12h)1g 1/12h)v方案方案3 3：（对青霉素过敏者）氨曲南（对青霉素过敏者）氨曲南(2g 1/8h)(2g 1/8h)克林霉素克林霉素日本东京指南（中重度急性胆管炎）日本东京指南（中重度急性胆管炎）首选首选 广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂复合制剂（单用）氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦 三代或四代头孢菌素头孢哌酮/舒
15、巴坦、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、头孢唑兰 单环内酰胺类氨曲南 上述一种甲硝唑（覆盖厌氧菌）次选次选氟喹诺酮类上述一种甲硝唑（覆盖厌氧菌）环丙沙星、左氧氟沙星、帕珠沙星碳青霉烯类美罗培南、亚胺培南/西司他丁、多利培南重症感染（脓毒症，伴血流动力学不稳定或引重症感染（脓毒症，伴血流动力学不稳定或引起器官功能障碍）经验治疗起器官功能障碍）经验治疗v要要“全面覆盖全面覆盖”，包括，包括G-肠道杆菌、绿脓杆菌和肠道杆菌、绿脓杆菌和厌氧菌厌氧菌v要要“重拳出击，一步到位重拳出击，一步到位”，保证足够大的抗菌力，保证足够大的抗菌力度度v可用含酶抑制剂的可用含酶抑制剂的复合制剂复合制剂(如头孢哌酮舒巴坦，
16、如头孢哌酮舒巴坦，哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦），或用碳青霉烯类三唑巴坦），或用碳青霉烯类v必要时加用氨基糖苷类（如阿米卡星），但要注意必要时加用氨基糖苷类（如阿米卡星），但要注意监测肾功能变化监测肾功能变化v 在经验用药的同时，应积极收集标本在经验用药的同时，应积极收集标本（脓液，鼻胆管引流液，术中胆汁）作（脓液，鼻胆管引流液，术中胆汁）作细菌培养和药敏试验细菌培养和药敏试验v 得到培养结果后，要重新评估用药方案得到培养结果后，要重新评估用药方案v 要同时进行临床评估和药敏报告评估要同时进行临床评估和药敏报告评估v 坚持临床评估为主坚持临床评估为主，而不是根据药敏报，而不是根据药敏报告对号入座告对号入座v 用药用药7272小时小时后进行临床评估，不宜过早后进行临床评估，不宜过早及频繁换药及频繁换药应用抗生素预防肝胆手术部位感染（应用抗生素预防肝胆手术部位感染（SSI）v 抗生素对抗生素对SSI的作用不容置疑的作用不容置疑 德国德国28所医院的前瞻性研究所医院的前瞻性研究*表明，表明，4477例胆道手术中例胆道手术中 未用抗生素预防者，感染率为未用抗生素预防者，感染率为5.0%（113/
