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1、 第八章外科感染病人护理 教学目标教学目标掌握掌握熟悉熟悉了解了解外科感染的特点外科感染的特点常见外科感染临床表现及治疗常见外科感染临床表现及治疗 外科感染的病因与分类外科感染的病因与分类外科感染的概念外科感染的概念常见外科感染病人的护理常见外科感染病人的护理第一节 概 述外科感染外科感染（surgical infection）指需要外科手术治疗的感染性疾病指需要外科手术治疗的感染性疾病,包括创伤、手术及烧伤等并发的感染。包括创伤、手术及烧伤等并发的感染。（一）外科感染的特点多种细菌多种细菌混合感染混合感染局部症状、局部症状、体征明显体征明显化脓、坏死化脓、坏死愈合后瘢痕愈合后瘢痕功能障碍功能
2、障碍特点特点（二）外科感染分类非特异性非特异性(化脓性化脓性/一般一般):):多数属此类多数属此类,有金葡有金葡 菌、溶血链球菌、大肠杆菌等引起。菌、溶血链球菌、大肠杆菌等引起。特异性特异性(破伤风破伤风/气性坏疽气性坏疽):):一种致病菌仅引一种致病菌仅引 起一种特定性感染，防治措施各异。起一种特定性感染，防治措施各异。急性急性(3W(3W内内)、慢性、慢性(超超2 2月月)、亚急性、亚急性原发性原发性/继发性、外源性继发性、外源性/内源性、条件内源性、条件/院内院内1.按致病菌和病变性质分类 2.按病程进展分类3.按感染的发生情况分类 (三)感染的病因1.1.致病菌产生粘附因子或荚膜致病菌
3、产生粘附因子或荚膜2.2.致病菌释放多种病菌毒素致病菌释放多种病菌毒素3.3.致病菌的数量与增殖速度致病菌的数量与增殖速度1.1.局部因素局部因素:皮肤、粘膜破损、管腔阻塞、血供障碍、皮肤、粘膜破损、管腔阻塞、血供障碍、水肿水肿2.2.全身因素全身因素:严重创伤、休克、免疫抑制、营养不良严重创伤、休克、免疫抑制、营养不良3.3.条件因素条件因素:联合应用抗生素治疗引起二重感染联合应用抗生素治疗引起二重感染（四）感染的转归炎症完全炎症完全吸收消退吸收消退炎炎 症症扩扩 散散局限性局限性 脓肿脓肿转为慢转为慢性炎症性炎症（五）临床表现急性感染急性感染:红、肿、热、痛、功能障碍。红、肿、热、痛、功能
4、障碍。慢性感染慢性感染:溃疡、硬结或肿块、窦道。溃疡、硬结或肿块、窦道。破伤风有颈项强直；破伤风有颈项强直；气性坏疽局部皮下捻发音。气性坏疽局部皮下捻发音。T T、P P、RR、头痛、乏力等、头痛、乏力等;多器官功能障碍或衰竭。多器官功能障碍或衰竭。局部表现局部表现全身表现全身表现特异性表现特异性表现（六）处理原则局部治疗局部治疗全身治疗全身治疗抗感染抗感染体液平衡体液平衡营养支持营养支持对症处理对症处理制动制动用药用药理疗理疗非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗第二节浅部软组织化脓性感染疖(furuncle)痈(carbuncle)急性蜂窝织炎(acute cellulitis)一一.疖疖
5、furuncle（一）临床表现（一）临床表现初期为红、肿、痛小硬节初期为红、肿、痛小硬节,逐渐增大逐渐增大化脓后中央软化、坏死呈黄白色脓栓化脓后中央软化、坏死呈黄白色脓栓脓栓脱落后破溃流脓脓栓脱落后破溃流脓炎症逐渐消退愈合炎症逐渐消退愈合面部危险三角区疖受挤压后可致颅内感染面部危险三角区疖受挤压后可致颅内感染一一.疖疖 furuncle（二）处理原则（二）处理原则初期热敷、外敷中药或理疗初期热敷、外敷中药或理疗出现脓头将脓栓剔除或点涂苯酚出现脓头将脓栓剔除或点涂苯酚禁忌挤压禁忌挤压,尤其面部疖尤其面部疖脓肿形成时及时切开引流脓肿形成时及时切开引流全身反应严重的疖病应用抗生素全身反应严重的疖病应
6、用抗生素 营养支持、卧床休息营养支持、卧床休息 好发于皮肤较厚的颈部和背部 多见于免疫力差的老年和糖尿病人 致病菌多为金黄色葡萄球菌二.痈 carbuncle指相邻的多个毛囊及其周围组织的急性指相邻的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染化脓性感染,可由多个疖融合而成可由多个疖融合而成二.痈 carbuncle初期小片皮肤肿硬初期小片皮肤肿硬,色暗红色暗红,界限不清；界限不清；随感染发展肿硬范围增大随感染发展肿硬范围增大,出现多个脓点出现多个脓点,周围组织水肿周围组织水肿,局部和区域淋巴结肿痛；局部和区域淋巴结肿痛；脓点中央部破溃流脓脓点中央部破溃流脓,组织坏死呈紫褐色组织坏死呈紫褐色,坏死组织
7、脱落后疮口呈蜂窝状；坏死组织脱落后疮口呈蜂窝状；多伴寒战、发热、乏力多伴寒战、发热、乏力,严重者脓毒症严重者脓毒症（一）临床表现（一）临床表现颈颈部部痈痈二.痈 carbuncle（二）治疗原则（二）治疗原则全身治疗全身治疗 根据药敏选择足量广谱抗生素根据药敏选择足量广谱抗生素 营养支持与充分休息营养支持与充分休息局部治疗局部治疗 出现多个脓点或破溃时切开引流出现多个脓点或破溃时切开引流 “+”+”切口引流切口引流,切口内填塞切口内填塞N-SN-S纱条纱条 使用生肌散促进伤口肉芽生长使用生肌散促进伤口肉芽生长（三）疖/痈 护理要点保持疖保持疖/痈周围皮肤清洁痈周围皮肤清洁避免挤压未成熟疖避免挤
8、压未成熟疖/痈痈,尤其危险三角区尤其危险三角区伴全身反应者注意休息和营养支持伴全身反应者注意休息和营养支持切开引流者严密观察切开引流者严密观察,及时更换敷料及时更换敷料病菌多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌致病菌释放溶血素、透明质酸酶等，加之 组织疏松，病变发展迅速不易局限，与周 围组织无明显界限。常累及临近淋巴结，可导致明显脓毒症。三.急性蜂窝织炎(acute cellulitis)发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染缔组织的急性弥漫性化脓性感染急性皮下蜂窝织炎：局部红、肿、痛,指压可稍 退色,边界不清,临近淋巴结肿大;厌氧菌
9、感染者可 有皮下捻发音,病变加重者皮肤呈褐色或破溃出脓。深部急性蜂窝织炎局部不明显,全身中毒症状明显。颌下急性蜂窝织炎：多见小儿,迅速波及咽喉部 引起喉头水肿压迫气管,导致呼吸困难甚至窒息。急性蜂窝织炎(acute cellulitis)临床表现表浅表浅深部深部颌下蜂窝织炎颌下蜂窝织炎 急急性性蜂蜂窝窝织织炎炎急急性性蜂蜂窝窝织织炎炎局部治疗 早 期：患处制动、中西药湿热敷、理疗。脓肿形成：尽早多处切开减压,清除坏死组织,厌氧菌感染用3%过氧化氢冲洗并湿敷。全身治疗 及时应用抗生素、营养支持、充分休息。急性蜂窝织炎(acute cellulitis)处理原则监测体温,高热者及时降温与补水；局部
10、抬高并制动,减轻疼痛；颌下部位者应严密观察,预防发生窒息；及时应用抗生素,厌氧菌感染者创面用3%过氧化氢冲洗和定时湿敷,并观察效果；加强营养支持,卧床休息,促进愈合。急性蜂窝织炎护理全身性感染 脓毒症脓毒症(sepsis)指伴有全身性炎症反指伴有全身性炎症反应如有应如有T.P.RT.P.R等明显改变等明显改变的外科感染的统称。的外科感染的统称。菌血症菌血症(bacteremia)指在脓毒症基础上血指在脓毒症基础上血培养检出致病细菌者。培养检出致病细菌者。指致病菌侵入指致病菌侵入人体血液循环并人体血液循环并在体内生长繁殖在体内生长繁殖或产生毒素引起或产生毒素引起严重的全身性感严重的全身性感染或中
11、毒症状。染或中毒症状。抵抗力低下如老年、幼儿、营养不良化脓性病灶处理不当长期禁食、静脉置管肠外营养长期应用免疫抑制剂、激素、抗生素常见致病菌 革兰阴性杆菌 革兰阳性球菌 无芽孢厌氧菌 真菌 全身性感染病 因突发寒战高热达40-41或T不升头痛头晕、P细速、R、面色苍白/潮红、出冷汗、烦躁、表情淡漠、谵妄/昏迷、肝脾肿大、皮下出血、感染性休克、多器官功能障碍等WBC显著、血培养阳性全身性感染临床表现彻底处理原发灶,去除感染因素据细菌培养与药敏联合足量应用 抗生素,真菌感染用窄谱抗生素支持治疗,纠正贫血/低蛋白血症对症治疗高热、防治休克全身性感染处理原则全身性感染 护理诊断1 1 体温过高体温过高
12、:与疾病感染有关与疾病感染有关2 2 焦虑焦虑/恐惧恐惧:与突发寒战高热等有关与突发寒战高热等有关3 3 潜在并发症潜在并发症:感染性休克、水电失衡感染性休克、水电失衡 1.控制感染，维持正常体温严密观察T，高热者及时降温。应用抗生素，补充水电解质。营养支持，卧床休息。寒战高热期间及时做血培养。全身性感染 护理措施 2.减轻焦虑/恐惧 及时沟通疏导 讲解病情和治疗 提供心理支持 全身性感染 护理措施 3.并发症的观察与护理严密观察意识、T.P.R.BP、尿量、面色、WBC计数等，警惕感染性休克发生。补液的同时定时监测电解质及出入水量，维持体液平衡,防治休克。全身性感染 护理措施特异性感染一、破
13、伤风一、破伤风 tetanus 指破伤风杆菌侵入人体伤口并指破伤风杆菌侵入人体伤口并生长繁殖、产生毒素所引起的一种生长繁殖、产生毒素所引起的一种急性特异性感染。急性特异性感染。致病菌:革兰氏阳性厌氧芽孢杆菌,存在泥 土粪便中,不能侵袭正常皮肤粘膜致病条件:开放伤口和局部缺氧环境;侵入 体内细菌数量多,加之伤口狭窄、缺 血缺氧、引流不畅、填塞过紧及 混合需氧菌感染时更利于发病。破伤风病因病理生理病理生理 痉挛痉挛 运动运动 抑制抑制 运动神经运动神经破破 外外 毒素毒素 神经核神经核 递质递质 兴奋过度兴奋过度 伤伤 毒毒风风 素素 溶血溶血 细胞细胞 心肌心肌 局部组织局部组织 毒素毒素 溶解
14、溶解 损害损害 坏死坏死交感神经交感神经BPBP.HRHR.T T.出汗出汗潜伏期：一般6-12天,个别1-2天;越短预后越差前驱期：头痛乏力、咀嚼肌酸胀、烦躁、呵欠等发作期：张口不便牙关紧闭颈项强直头后 仰角弓反张屈肘握拳膈肌痉挛 呼吸困难发绀、流涎、大汗、磨牙并发症：窒息、骨折、水电失衡、心衰、尿潴留特 征：苦笑面容,神志清,声/光可诱发抽搐病 程：3-4周,第1周发作频繁,1周后逐渐缓解临床表现临床表现处理原则 自动免疫：破伤风类毒素：破伤风类毒素 彻底清创：改善改善伤口伤口血运是关键！血运是关键！被动免疫：立即注射抗毒素立即注射抗毒素(TAT)(TAT)1500-3000U,1500-
15、3000U,深部创伤深部创伤 1 1周后追加周后追加1 1次次(皮试皮试)预预 防防清除毒素来源：彻底清创并仔细检查伤口中和游离毒素：TAT、破伤风免疫球蛋白控制/解除痉挛：镇静、解痉、冬眠防治并发症：窒息、水电失衡、感染等 治疗原则治疗原则健康相关因素:伤口深度 污染 缺氧身体状况:潜伏期 前驱症状心理与社会:神志始终清醒 护理评估护理诊断1.1.窒息的危险窒息的危险:与喉头痉挛水肿及气道堵塞有关与喉头痉挛水肿及气道堵塞有关2.2.体液不足的危险体液不足的危险:与抽搐和大量出汗有关与抽搐和大量出汗有关3.3.有受伤的危险有受伤的危险:与强烈的肌肉痉挛有关与强烈的肌肉痉挛有关4.4.营养失调营
16、养失调:与肌肉痉挛消耗和摄入障碍有关与肌肉痉挛消耗和摄入障碍有关护理措施 床旁备齐急救物品床旁备齐急救物品 及时清除呼吸道分泌物及时清除呼吸道分泌物 药物控制痉挛发作药物控制痉挛发作 抽搐频繁不易控制者行气管切开抽搐频繁不易控制者行气管切开 保持呼吸道通畅补充液体和电解质,纠正因痉挛、出汗 和咀嚼障碍导致的水电失衡保持输液管道通常,以防抽搐导致脱落 或阻塞影响治疗,出汗多者鼓励多饮水；及时观察记录体液失衡征象 维持体液平衡护理措施应用合适的牙垫避免发作时舌咬伤使用护栏病床,必要时应用约束带固定，防止痉挛发作时坠床或自我伤害关节处放软垫保护,防肌腱断裂或骨折病情较重者设专人护理(ICU)加强保护 防止受伤护理措施护理措施病情允许经口进食者,给于营养丰富易消化饮食,少量多餐,避免误咽或误吸。病情重者应给予鼻饲或静脉营养支持。加强营养支持护理措施护理措施环境要求：住单人隔离病房，安静、避光。减少刺激：减少探视,治疗护理集中在用药后 30分内进行,避免声、光等刺激。用药护理：及时、准确、定时用药,观察效果.消毒隔离：执行接触隔离,用物专用,用后严 格消毒灭菌,伤口敷料应焚烧。特殊护理特殊护理
