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1、流行病学危险因素流行病学危险因素胆囊癌的胆囊癌的病理分型病理分型胆囊癌的胆囊癌的诊断诊断 胆囊癌的临床症状胆囊癌的临床症状实验室诊断实验室诊断影像学诊断影像学诊断胆囊癌的胆囊癌的B超超v 对晚期胆囊癌超声诊断的灵敏度可对晚期胆囊癌超声诊断的灵敏度可达达85%85%，而总体的精确度可达，而总体的精确度可达80%80%；其中对于早期胆囊癌或癌性的息肉其中对于早期胆囊癌或癌性的息肉，尤其是平坦型或无蒂息肉合并胆，尤其是平坦型或无蒂息肉合并胆囊结石时，超声检查很难发现和判囊结石时，超声检查很难发现和判断病变的性质，超声对无蒂胆囊癌断病变的性质，超声对无蒂胆囊癌的灵敏度只有的灵敏度只有50%50%左右；
2、左右；v 不仅有助于诊断，还能通过检测肝不仅有助于诊断，还能通过检测肝动脉、门静脉以及局部胆管的侵犯动脉、门静脉以及局部胆管的侵犯情况帮助对胆囊癌进行分期。情况帮助对胆囊癌进行分期。v 对明确肿瘤是否合并胆道结石具有对明确肿瘤是否合并胆道结石具有诊断价值。诊断价值。胆囊癌的胆囊癌的CT和和MR 胆囊增大或缩小；胆囊增大或缩小；胆囊壁不规则增厚胆囊壁不规则增厚 囊腔内可见不规则充盈缺损影囊腔内可见不规则充盈缺损影 增强扫描示病灶呈不均匀强化增强扫描示病灶呈不均匀强化 邻近肝实质出现低密度区（带）邻近肝实质出现低密度区（带）胆囊壁不均匀性增胆囊壁不均匀性增厚厚 胆囊腔内实性肿块胆囊腔内实性肿块，呈
3、软组织信号，呈软组织信号 胆道梗阻的表现胆道梗阻的表现vPET-CT有助于胆囊癌的诊断，尤其是对有助于胆囊癌的诊断，尤其是对检查在诊断不明确的病变、假定良哇病变胆囊检查在诊断不明确的病变、假定良哇病变胆囊切除术后胆囊床的残余病灶，常规未发现的远切除术后胆囊床的残余病灶，常规未发现的远处转移病灶有很大价值。处转移病灶有很大价值。鉴别诊断鉴别诊断黄色肉芽肿性胆囊炎黄色肉芽肿性胆囊炎v 也可以表现为对肝脏和周围组织、器官的侵犯，术前影像检查，甚至术中探也可以表现为对肝脏和周围组织、器官的侵犯，术前影像检查，甚至术中探查都很难将黄色肉芽肿性胆囊炎与胆囊癌相鉴别，导致误诊为胆囊癌而进行查都很难将黄色肉芽
4、肿性胆囊炎与胆囊癌相鉴别，导致误诊为胆囊癌而进行根治甚至是扩大的根治性切除，造成不必要的创伤，多需术中活检才可确诊根治甚至是扩大的根治性切除，造成不必要的创伤，多需术中活检才可确诊v 影像学特点多表现为胆囊壁较均匀增厚，黄色肉芽肿沉积造成胆囊内外壁分影像学特点多表现为胆囊壁较均匀增厚，黄色肉芽肿沉积造成胆囊内外壁分离形成离形成“轨道轨道”征，结节状突起少见；征，结节状突起少见；v 既往有糖尿病病史，以及肿瘤标记物正常等情况，要高度警惕黄色肉芽肿性既往有糖尿病病史，以及肿瘤标记物正常等情况，要高度警惕黄色肉芽肿性胆囊炎的可能；胆囊炎的可能；v 如果术中发现胆囊的局部病变似乎很重，但是无明显淋巴结
5、转移的迹象，需如果术中发现胆囊的局部病变似乎很重，但是无明显淋巴结转移的迹象，需警惕是否为黄色肉芽肿性胆囊炎警惕是否为黄色肉芽肿性胆囊炎;v 黄色肉芽肿性胆囊炎本身属于胆囊癌的癌前病变，有时可与胆囊癌并存，更黄色肉芽肿性胆囊炎本身属于胆囊癌的癌前病变，有时可与胆囊癌并存，更要避免将胆囊癌漏诊的情况发生。要避免将胆囊癌漏诊的情况发生。鉴别诊断鉴别诊断肝癌侵犯胆囊肝癌侵犯胆囊v 晚期病例很难区分是肝癌侵及胆囊还是与之相反晚期病例很难区分是肝癌侵及胆囊还是与之相反,以下表现以下表现更倾向于胆囊癌：更倾向于胆囊癌：鉴别诊断鉴别诊断胆囊炎伴胆囊壁水肿、增厚胆囊炎伴胆囊壁水肿、增厚v 出现下列征象更支持急
6、性胆囊炎：出现下列征象更支持急性胆囊炎：分期分期v最常用的胆囊癌分期标准为国际抗癌联盟和美国癌最常用的胆囊癌分期标准为国际抗癌联盟和美国癌症联合委员会症联合委员会(UICC/AJCC)(UICC/AJCC)的的TNMTNM分期。分期。TNMTNM肿瘤分期中的定义原则包括两个方面肿瘤分期中的定义原则包括两个方面:v 一个是具体一个是具体T T（原发肿瘤）、（原发肿瘤）、N N（淋巴结）、（淋巴结）、M M（远处转移）的定义（远处转移）的定义及分类。目的主要是判断肿瘤的外科干预程度，如及分类。目的主要是判断肿瘤的外科干预程度，如T1-2T1-2是可以达是可以达到根治性切除，到根治性切除，T3T3可
7、能达到根治性切除，但预后相对较差，可能达到根治性切除，但预后相对较差，T4T4提提示无法根治性切除。示无法根治性切除。v 另一个是将另一个是将TNMTNM组合的肿瘤分期，主要侧重于判断肿瘤的早中晚期组合的肿瘤分期，主要侧重于判断肿瘤的早中晚期及预后。及预后。TNM分期分期肿瘤浸润程度（肿瘤浸润程度（T T）Tx Tx 原发肿瘤无法判断原发肿瘤无法判断T0 T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据 Tis Tis 原位癌原位癌T1 T1 肿瘤侵及粘膜或粘膜肌层肿瘤侵及粘膜或粘膜肌层T1a T1a 肿瘤侵及粘膜肿瘤侵及粘膜 T1b T1b 肿瘤侵及粘膜肌层肿瘤侵及粘膜肌层T2 T2 肿瘤侵及肌层周围结缔
8、组织，但未突破浆膜或侵及肝脏肿瘤侵及肌层周围结缔组织，但未突破浆膜或侵及肝脏TNM分期分期2.2.淋巴结转移分期（淋巴结转移分期（N N分期）分期）v基于存在或无区域淋巴结转移。基于存在或无区域淋巴结转移。20102010年开始使用的胆囊癌年开始使用的胆囊癌TNMTNM分期分期(AJCC(AJCC第第7 7版版)中淋巴结分为两站，中淋巴结分为两站，N1N1，肝门淋巴结：胆囊管淋巴结，胆总管、肝动脉、门静，肝门淋巴结：胆囊管淋巴结，胆总管、肝动脉、门静脉旁淋巴结；脉旁淋巴结；N2N2，其他区域淋巴结：腹腔干、十二指肠旁、胰腺旁及肠系膜上，其他区域淋巴结：腹腔干、十二指肠旁、胰腺旁及肠系膜上动脉淋
9、巴结。淋巴结转移明确作为确认动脉淋巴结。淋巴结转移明确作为确认B(Nl)B(Nl)或或B(N2)B(N2)的标准。的标准。Nx Nx 淋巴结转移无法判断淋巴结转移无法判断N0 N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1 N1 胆囊管、胆总管周围、肝胆囊管、胆总管周围、肝动脉、门静脉旁淋巴结转移动脉、门静脉旁淋巴结转移TNM分期分期远处转移（远处转移（M M分期）分期）Mx Mx 远处转移无法判断远处转移无法判断M0 M0 无远处器官或非区域淋巴结转移无远处器官或非区域淋巴结转移结合结合T T、N N和和M M分期，分期，UICC/AJCCUICC/AJCC分期系统将胆囊癌分期系统将胆囊癌分期分
10、期(第第7 7版版)分期分期肿瘤肿瘤淋巴结淋巴结远处转移远处转移0 0TisTisN0N0M0M0T1T1N0N0M0M0T2T2N0N0M0M0AAT3T3N0N0M0M0BBT1-3T1-3N1N1M0M0AAT4T4N0-1N0-1M0M0BBTxTxN2N2M0M0TxTxNxNxM1M1v（1 1）胆囊管癌在第）胆囊管癌在第6 6版是属于肝外胆管癌，现并入胆囊癌范版是属于肝外胆管癌，现并入胆囊癌范畴进行讨论。畴进行讨论。v（2 2）淋巴结分为两站，）淋巴结分为两站，N1N1，肝门淋巴结：胆囊管淋巴结，肝门淋巴结：胆囊管淋巴结，胆总管、肝动脉、门静脉旁淋巴结；胆总管、肝动脉、门静脉旁淋
11、巴结；N2N2，其他区域淋巴结：，其他区域淋巴结：腹腔干、十二指肠旁、腹腔干、十二指肠旁、胰腺旁及肠系膜上动脉淋巴结。淋巴胰腺旁及肠系膜上动脉淋巴结。淋巴结转移明确作为确认结转移明确作为确认IIIBIIIB（N1N1）或）或IVBIVB（N2N2）的标准。）的标准。v（3 3）胆囊癌分期的改变更准确判断外科的可切除性和病人）胆囊癌分期的改变更准确判断外科的可切除性和病人的预后。不能根治性切除的的预后。不能根治性切除的T4 T4 期重新并入期重新并入IV IV 期。期。v（4 4）强调意外胆囊癌再次手术行根治性切除的必要性及胆）强调意外胆囊癌再次手术行根治性切除的必要性及胆囊癌生物学表现的特殊性
12、。囊癌生物学表现的特殊性。胆囊癌胆囊癌TNM分期第分期第7版中的变化版中的变化胆囊癌的胆囊癌的治疗治疗 手术治疗手术治疗v 是唯一能够获得治愈的治疗方法是唯一能够获得治愈的治疗方法,手术切除的目标是手术切除的目标是R0R0切除切除,至少要包括涉及的肝实质和区域淋巴结的切除。至少要包括涉及的肝实质和区域淋巴结的切除。v 先前未行根治性切除的胆囊癌患者，先前未行根治性切除的胆囊癌患者，T T分期是决定是否再次手分期是决定是否再次手术的根据。术的根据。v 胆囊癌手术之前应用腹腔镜探察腹腔有无转移有助于胆囊癌分胆囊癌手术之前应用腹腔镜探察腹腔有无转移有助于胆囊癌分期；但是为了防止肿瘤播散，应该避免怀疑
13、胆囊癌的患者行腹期；但是为了防止肿瘤播散，应该避免怀疑胆囊癌的患者行腹腔镜胆囊切除术。腔镜胆囊切除术。v 再次手术不影响胆囊癌患者的生存率。按良性病切除的胆囊术再次手术不影响胆囊癌患者的生存率。按良性病切除的胆囊术中一旦发现是恶性的而又不具备进行肝切除等根治性切除的技中一旦发现是恶性的而又不具备进行肝切除等根治性切除的技术条件时。术条件时。手术治疗手术治疗胆囊癌的外科手术方法包括：胆囊癌的外科手术方法包括：v 单纯胆囊切除术；单纯胆囊切除术；v 根治性或扩大根治性胆囊切除术：即切除胆囊加上至少根治性或扩大根治性胆囊切除术：即切除胆囊加上至少2cm2cm的胆的胆囊床，清扫肝十二指肠韧带、十二指肠
14、降部后方、胰头及腹腔囊床，清扫肝十二指肠韧带、十二指肠降部后方、胰头及腹腔干的淋巴结；干的淋巴结；v 联合肝段联合肝段/叶切除的胆囊根治性切除术；叶切除的胆囊根治性切除术；v 扩大淋巴结清扫扩大淋巴结清扫(到腹主动脉旁淋巴结到腹主动脉旁淋巴结)的根治性胆囊切除术；的根治性胆囊切除术；v 联合胆道或胰十二指肠切除的根治性胆囊切除；联合胆道或胰十二指肠切除的根治性胆囊切除；v 联合腹腔镜穿刺孔切除胆囊癌根治性切除术。联合腹腔镜穿刺孔切除胆囊癌根治性切除术。手术治疗手术治疗v TlaTla期很少发生淋巴结转移，单纯胆囊切除如果切缘阴性的治愈率高期很少发生淋巴结转移，单纯胆囊切除如果切缘阴性的治愈率高
15、达达85-100%85-100%。v TlbTlb的患者发生转移的也非常罕见，但行单纯胆囊切除的的患者发生转移的也非常罕见，但行单纯胆囊切除的1 1年生存率年生存率仅有仅有50%50%，因此有必要行根治性切除。，因此有必要行根治性切除。v T2T2期侵及肌层周围结缔组织，单纯胆囊切除不能确保能够获得期侵及肌层周围结缔组织，单纯胆囊切除不能确保能够获得R0R0切切除，需要行包括肝脏和肝十二指肠淋巴结清扫在内的整块切除。术除，需要行包括肝脏和肝十二指肠淋巴结清扫在内的整块切除。术后的后的5 5年生存率可提高到年生存率可提高到80%80%。v T3T3期患者的手术至少要包括包括肝脏和区域淋巴结清扫在
16、内的整块期患者的手术至少要包括包括肝脏和区域淋巴结清扫在内的整块切除。如果胆囊癌侵犯了肝脏和主要的血管，还需要行大部肝切除切除。如果胆囊癌侵犯了肝脏和主要的血管，还需要行大部肝切除；如果侵犯了胆管，还需要行肝外胆管的切除和重建；如果直接侵；如果侵犯了胆管，还需要行肝外胆管的切除和重建；如果直接侵犯到了邻近的脏器犯到了邻近的脏器(十二指肠、胃或结肠十二指肠、胃或结肠)，也应将其整块切除。术，也应将其整块切除。术后的后的5 5年生存率可达年生存率可达30-50%30-50%。手术治疗手术治疗v 按照按照AJCCAJCC分期第七版，分期第七版，T T4 4期胆囊癌几乎不能根治性切期胆囊癌几乎不能根治性切除除，要考虑姑息治疗，要考虑姑息治疗。但是对于门静脉侵犯可以切除并重但是对于门静脉侵犯可以切除并重建建，或多个邻近器官侵犯可整块切除的患者应该争取根，或多个邻近器官侵犯可整块切除的患者应该争取根治性切除。治性切除。v 对于先前按良性疾病行腹腔镜胆囊切除的胆囊癌患者对于先前按良性疾病行腹腔镜胆囊切除的胆囊癌患者，很容易发生腹腔内和穿刺孔的很容易发生腹腔内和穿刺孔的转移转移，尤其是切除过程胆，尤其
