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1、房颤合并心衰的非药物治疗流行病学流行病学 房颤患者心衰发病率房颤患者心衰发病率33/100033/1000人次人次/年年 心衰患者房颤发病率心衰患者房颤发病率54/100054/1000人次人次/年年 45%45%的房颤患者合并心衰的房颤患者合并心衰incidence of first CHFin individuals with AFincidence of first AFin individuals with CHFWang TJ,et al.Circulation 2003:107:2920-5心衰程度与房颤心衰程度与房颤 Am J Cardiol 2003;91(suppl):2D8
2、D房颤合并与不合并心衰房颤合并与不合并心衰年龄年龄房颤病程房颤病程合并基础疾病合并基础疾病房颤性质房颤性质心房纤维化心房纤维化触发子触发子/基质基质房颤合并心衰房颤合并心衰更高龄更高龄长长多多持续持续/永久永久/房颤不合并心衰房颤不合并心衰相对年轻相对年轻短短少少阵发阵发/心衰死因与非药物治疗心衰死因与非药物治疗泵衰竭泵衰竭心律失常心律失常VT/VF/心动过缓心动过缓房颤房颤抗心动过缓起搏抗心动过缓起搏ICDCRT起搏预防起搏预防房颤导管消融房颤导管消融J Cardiac Fail 2008;14:232-2377AF AblationCRT房颤合并心衰的非药物治疗房颤合并心衰的非药物治疗CR
3、TCRT治疗心衰的机制治疗心衰的机制 心脏整体活动再同步化心脏整体活动再同步化 1、优化、优化A-V改善左侧房室机械运动的时相关系改善左侧房室机械运动的时相关系 2、改善心室收缩的协调性、改善心室收缩的协调性 3、减少房室瓣返流、减少房室瓣返流 拮抗神经内分泌，逆转心室重构拮抗神经内分泌，逆转心室重构 抗心律失常作用抗心律失常作用CRT治疗心衰的机制治疗心衰的机制 第四阶段：第四阶段：2007ESC和和2008AHA指南指南心衰合并房颤的心衰合并房颤的CRT治疗治疗 上升为上升为IIa类适应症类适应症心衰合并房颤的双心室再同步起搏心衰合并房颤的双心室再同步起搏 有关有关CRT的临床研究大多只限
4、于窦性心律的的临床研究大多只限于窦性心律的心衰患者心衰患者 心衰合并房颤的心衰合并房颤的CRT临床研究临床研究 MUSTIC AF OPSITE PAVE MILOS AVERT AF 房室结消融房室结消融+CRT心衰伴房颤和心室传导异常的患者心衰伴房颤和心室传导异常的患者房室结消融房室结消融+CRT治疗后左心室功能的改善与窦律者相似治疗后左心室功能的改善与窦律者相似J Am Coll Cardiol 2006;48:73443CRT+房室结消融房室结消融 心衰合并房颤的患者进行心衰合并房颤的患者进行CRT治疗但治疗但不不消融房室消融房室结，心功能亦显著改善，但改善程度不如窦律者结，心功能亦显
5、著改善，但改善程度不如窦律者Rev Esp Cardiol.2008;61(4):422-5房颤房颤/窦律的心衰患者窦律的心衰患者CRT疗效对照疗效对照心衰伴房颤的患者心衰伴房颤的患者CRT治疗的临床获益与窦律者相似治疗的临床获益与窦律者相似Am J Cardiol 2007;99:12521257CRT治疗对于心衰患者房颤发病率的影响治疗对于心衰患者房颤发病率的影响CRT治疗不直接降低心衰患者的房颤发病率治疗不直接降低心衰患者的房颤发病率但无论是否发生房颤，均可改善预后但无论是否发生房颤，均可改善预后Circulation.2006;114:18-25CRT对阵发房颤心衰患者房颤负荷的影响对
6、阵发房颤心衰患者房颤负荷的影响Am J Cardiol 2007;100:268 272CRTCRT治疗可显著降低阵发房颤的治疗可显著降低阵发房颤的心衰患者的房颤负荷心衰患者的房颤负荷CRT治疗逆转心房功能治疗逆转心房功能CRTCRT治疗治疗3 3月后月后CRTCRT治疗可改善左右心房的泵功能治疗可改善左右心房的泵功能可使左心房逆重塑，缩小左心房内径可使左心房逆重塑，缩小左心房内径J Am Coll Cardiol 2007;50:77885CRT-P/D用于严重收缩性心力衰竭心脏再同步用于严重收缩性心力衰竭心脏再同步治疗建议治疗建议2008ACC/AHA/HRS有症状的有症状的NYHA心功能
7、分级心功能分级III-IV级的心衰患者，级的心衰患者，已经接受心衰基础药物治疗，已经接受心衰基础药物治疗，LVEF 35%，QRS增宽增宽120ms，窦性心律。（，窦性心律。（I，A）有症状的有症状的NYHA心功能分级心功能分级III-IV级的心衰患者，级的心衰患者，已经接受心衰基础药物治疗，已经接受心衰基础药物治疗，LVEF35%，QRS增宽增宽120ms，房颤律。（房颤律。（IIa，B）I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII
8、IaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIICRT-P/D用于心力衰竭的心脏再同步用于心力衰竭的心脏再同步治疗建议治疗建议2007 ESC/EHRA 有症状的有症状的NYHA心功能分级心功能分级III-IV级的心衰患者，已经接级的心衰患者，已经接受心衰基础药物治疗，受心衰基础药物治疗，LVEF35%，左心室扩大（左心室，左心
9、室扩大（左心室舒张末内径舒张末内径55mm；左心室舒张末内径；左心室舒张末内径30mm/m2，左，左心室舒张末内径心室舒张末内径30mm/m身高身高），正常窦性心律并且），正常窦性心律并且QRS增宽（增宽（120ms）。）。永久房颤的心衰永久房颤的心衰患者的双心室起搏治疗建议患者的双心室起搏治疗建议：有症状的有症状的NYHA心功能分级心功能分级III-IV级的心衰患者，已经级的心衰患者，已经接受心衰基础药物治疗，接受心衰基础药物治疗，LVEF35%，左心室扩大，永久，左心室扩大，永久房颤有房室结消融适应症。房颤有房室结消融适应症。（IIa，C）AF Ablation心衰患者维持窦律与生活质量心
10、衰患者维持窦律与生活质量 维持窦律可改善生活质量和提高运动耐力维持窦律可改善生活质量和提高运动耐力 对于进展期心衰患者来说，生活质量与生存同等重要对于进展期心衰患者来说，生活质量与生存同等重要 如不能显著提高生存率，治疗应以降低住院率和改善生活如不能显著提高生存率，治疗应以降低住院率和改善生活质量为目标质量为目标Steven N.Singh,et al.J Am Coll Cardiol 2006;48:72130合并心衰的房颤导管消融合并心衰的房颤导管消融导管消融可改善心功能导管消融可改善心功能Li-Fern Hsu,et al.N Engl J Med 2004;351:2373-83PH
11、ILIP J.GENTLESK,et al.J Cardiovasc Electrophysiol,2007(18),9-14房颤合并心衰者导管消融后房颤合并心衰者导管消融后 7878成功维持窦律，消融后成功维持窦律，消融后 左心室功能、症状、运动耐左心室功能、症状、运动耐 力、生活质量均改善。力、生活质量均改善。合并心衰的房颤患者导管消合并心衰的房颤患者导管消 融的成功率与无心衰者相融的成功率与无心衰者相 似（似（87%vs86%87%vs86%），但消融次），但消融次 数多于无心衰者。数多于无心衰者。消融后无论房颤有无复发，消融后无论房颤有无复发，心功能均得到改善心功能均得到改善。阵发阵发
12、/持续持续/永久房颤导管消融后生存率永久房颤导管消融后生存率Koonlawee Nademanee,et al.J Am Coll Cardiol 2008;51:843Koonlawee Nademanee,et al.J Am Coll Cardiol 2008;51:8439 9房颤导管消融后远期生存率：房颤导管消融后远期生存率：窦律者房颤者窦律者房颤者窦律窦律EFEF40%40%者者窦律窦律EFEF40%40%者者房颤房颤EFEF40%40%者者房颤房颤EFEF40%40%者者1-1-解剖隔离解剖隔离2-2-肺静脉隔离肺静脉隔离3-3-基质改良基质改良4-4-去迷走神经去迷走神经5-5
13、-补充消融径线补充消融径线冠状窦、二尖瓣峡部、房间隔、左房顶部、冠状窦、二尖瓣峡部、房间隔、左房顶部、MarshallMarshall韧带韧带6-消融消融CFAE/GP不同术式的比较不同术式的比较Heart Rhythm 2008;5:1658 1664CT/MRI三维重建影像与实时三维重建影像与实时电解剖标测融合技术电解剖标测融合技术Rotational angiography/ICE/3-D TEEHeart Rhythm 2009 article in press新标测系统新标测系统新标测、消融导管新标测、消融导管多极消融导管：安全有效多极消融导管：安全有效2008，12新消融能源新消融
14、能源导管消融导管消融 房颤伴心衰的患者导管消融转复并维持窦律可明显改善心房颤伴心衰的患者导管消融转复并维持窦律可明显改善心功能功能 消融后维持窦律者左心室功能、症状、运动耐力、生活质消融后维持窦律者左心室功能、症状、运动耐力、生活质量均明显改善量均明显改善 导管消融合并心衰的房颤成功率与无心衰者相似，但可能导管消融合并心衰的房颤成功率与无心衰者相似，但可能需要增加消融径线，以及多次消融需要增加消融径线，以及多次消融 改进消融技术，简化操作，提高成功率，降低并发症，减改进消融技术，简化操作，提高成功率，降低并发症，减少治疗费用，房颤消融可望成为一线治疗少治疗费用，房颤消融可望成为一线治疗房颤合并
15、心衰的导管消融目前指南仍为二线治疗房颤合并心衰的导管消融目前指南仍为二线治疗肺静脉前庭隔离肺静脉前庭隔离 VS 房室结消融房室结消融+双室起搏双室起搏（PABA-CHF研究）研究）入选标准：入选标准：药物治疗无效的症状性药物治疗无效的症状性房颤房颤 LVEF 40%,LVEF 40%,NYHA II-III NYHA II-III 级级 方法方法:多中心、随机、多中心、随机、对照试验对照试验 AF+HFAF+HF（51例）例）PVI（26例）例）AVN 消融消融+BVP（25例）例）随访随访6个月个月PVIHsu LF,et al.N Engl J Med.2004 351;2373PABA-
16、CHF研究结果研究结果 PVIPVI组组：l 80%80%无房颤无房颤(应用应用AAD)AAD)l PAFPAF由由73%73%降为降为5%5%l CAFCAF由由27%27%降为降为15%15%l LVEFLVEF，6 6分钟步行试验生活质量明显改善；分钟步行试验生活质量明显改善；92%92%症状改善症状改善 AVN/BVPAVN/BVP组：组：l PAFPAF由由73%73%降为降为42%42%l CAFCAF由由27%27%增加为增加为58%58%l 仅仅4%4%症状改善症状改善 结论：结论：PVIPVI组组优于优于AVN/BVPAVN/BVP组组Hsu LF,et al.N Engl J Med.2004 351;2373本研究入选患者可能继发于本研究入选患者可能继发于心动过速性心肌病心动过速性心肌病（药物无效、快心室率的（药物无效、快心室率的AF）因此结果有待进一步证实因此结果有待进一步证实房颤合并心衰非药物治疗策略选择房颤合并心衰非药物治疗策略选择年龄大年龄大显著心脏扩大显著心脏扩大QRS120ms心功能心功能级级心衰在先，房颤在后心衰在先，房颤在后CRT年龄不大年龄不大无
