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1、 肺栓塞心电图表现及鉴别诊断肺栓塞心电图表现及鉴别诊断肺栓塞心电图变化肺栓塞心电图变化几乎所有有症状性急性肺栓塞患者，几乎所有有症状性急性肺栓塞患者，心电图都会有不同程度的改变心电图都会有不同程度的改变肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性，肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性，容易误诊为其它疾病，尤其是冠心病容易误诊为其它疾病，尤其是冠心病 心肌缺血、心内膜下心肌梗死心肌缺血、心内膜下心肌梗死肺栓塞肺栓塞典型典型的心电图表现的心电图表现右心室负荷加重的表现：右心室负荷加重的表现：*S SI I加深，出现加深，出现QQ及及T T倒置，即倒置，即S SI I QQ T T *胸前导联胸前导联 V V1-4
2、 1-4 T T 波倒置，或完全性波倒置，或完全性/不完全不完全 性右束支传导阻滞性右束支传导阻滞肺栓塞心电图表现肺栓塞心电图表现*S SI I ：一般一般指指 I I 导联导联 S S 波波 1.5 1.5mmmm *中国医学科学院阜外医院统计结果：中国医学科学院阜外医院统计结果：急性肺栓塞患者其急性肺栓塞患者其 S SI I 平均平均 1.9 1.9mmmm *我们统计了我们统计了9898年以来我院年以来我院4545名肺栓名肺栓塞患者，其塞患者，其 S SI I 平均平均 1.3 1.3mmmm 肺栓塞肺栓塞不典型不典型的心电图表现的心电图表现*S SAVL AVL 1.5 mm 1.5
3、mm*正常情况下胸前导联过渡区在正常情况下胸前导联过渡区在V V3 3导联，导联，肺栓塞患者由于右心室负荷过重，胸前肺栓塞患者由于右心室负荷过重，胸前 导联过渡区左移至导联过渡区左移至V V5 5导联导联肺栓塞肺栓塞其它其它心电图表现心电图表现*电轴右偏电轴右偏*肢体导联肢体导联QRSQRS波群低电压（波群低电压（55mmmm）*阜外医院阜外医院 程显声程显声 认为还要留心观察认为还要留心观察 一些心电图不典型或轻微的改变，一些心电图不典型或轻微的改变，如如TVTV1-21-2倒置，倒置，SVSV1 1（或或V V3R3R-V-V5R5R）粗钝粗钝 挫折，也可能提示肺栓塞。挫折，也可能提示肺栓
4、塞。心电图在肺栓塞溶栓治疗中的心电图在肺栓塞溶栓治疗中的变化及意义变化及意义*在溶栓治疗前后当日做在溶栓治疗前后当日做1212导联心电图导联心电图*结果：溶栓后心电图结果：溶栓后心电图 T T 波发生普遍倒波发生普遍倒 置或在原有置或在原有T T波改变基础上进一步加重波改变基础上进一步加重*T T 波倒置主要发生在波倒置主要发生在 II II、IIIIII、aVF aVF 及及 V V1 1-4 4 导联导联溶栓治疗后心电图改变的原因溶栓治疗后心电图改变的原因*肺栓塞发生后右室压逐渐升高，右冠脉灌注压下肺栓塞发生后右室压逐渐升高，右冠脉灌注压下 降，导致心肌，尤其是心内膜下心肌缺血，因此降，导
5、致心肌，尤其是心内膜下心肌缺血，因此 心电图表现出心肌供血不足的表现。心电图表现出心肌供血不足的表现。*Gold FL Gold FL等研究发现，急性肺栓塞时肺动脉压力上等研究发现，急性肺栓塞时肺动脉压力上 升，一定程度上增加了右冠脉的血流，以适应右室升，一定程度上增加了右冠脉的血流，以适应右室 作功的增加。作功的增加。*因此，溶栓成功后，肺动脉压力下降，右冠状动脉血因此，溶栓成功后，肺动脉压力下降，右冠状动脉血 流明显减少，造成右心室心肌缺血，特别是心内膜下流明显减少，造成右心室心肌缺血，特别是心内膜下 心肌供血不足加重。心肌供血不足加重。结结 论论心电图的动态演变也可以作心电图的动态演变也
6、可以作为溶栓是否有效的一个标志为溶栓是否有效的一个标志心电图在肺栓塞诊断中的价值心电图在肺栓塞诊断中的价值*典型表现：可以帮助诊断。典型表现：可以帮助诊断。*不典型表现：对于既往无慢性肺部疾患及心不典型表现：对于既往无慢性肺部疾患及心 脏疾病的患者也有重要的意义。脏疾病的患者也有重要的意义。*不典型或改变轻微，甚至心电图报告不典型或改变轻微，甚至心电图报告“正常正常”或者或者“大致正常大致正常”者，也应仔细观察，结合临者，也应仔细观察，结合临床症状做出判断。床症状做出判断。鉴别诊断肺栓塞心电图表现酷似冠心病心肌缺血，肺栓塞心电图表现酷似冠心病心肌缺血，也容易与陈旧性心肌梗死混淆。也容易与陈旧性
7、心肌梗死混淆。鉴别鉴别 1.1.病史：深静脉血栓病史：深静脉血栓 2.2.症状：典型胸痛？还是呼吸困难？症状：典型胸痛？还是呼吸困难？3.3.体征：体征：P P2 2亢进亢进急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别典型急性肺栓塞与急性透壁性心肌梗塞典型急性肺栓塞与急性透壁性心肌梗塞不难鉴别不难鉴别急性肺栓塞容易误诊为急性心内膜下急性肺栓塞容易误诊为急性心内膜下心肌梗塞心肌梗塞急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别相同点：相同点：1.1.症状：症状：胸痛、心悸、气短、胸部不适胸痛、心悸、气短、胸部不适2.2.心电图：心电图：年龄较大的急性肺栓塞或者年龄较大的急性
8、肺栓塞或者 复发性肺栓塞患者，其心电图复发性肺栓塞患者，其心电图II II、IIIIII、aVFaVF 导联导联STST段、段、T T波改变，甚至波改变，甚至V V1-41-4导联出现导联出现 “冠状冠状T”T”，容易误诊为急性心内膜下心梗容易误诊为急性心内膜下心梗3.3.心肌酶：心肌酶：15%15%急性肺栓塞者有急性肺栓塞者有 LDH LDH 升高升高不同点：不同点：症状：症状：急性肺栓塞者伴有呼吸困难急性肺栓塞者伴有呼吸困难心电图：肺栓塞除有心电图：肺栓塞除有 ST-T ST-T 改变外，还有心电改变外，还有心电 轴右偏及轴右偏及S SI I QQ T T ，且这些改变常在，且这些改变常在
9、 1-2 1-2周内明显好转或消失周内明显好转或消失心肌酶：急性心梗多有心肌酶：急性心梗多有 CKCK及及 CK-MB CK-MB 升高升高血气：血气：肺栓塞时多有肺栓塞时多有P PCO2CO2及及P PO2 O2 等变化等变化放射性核素：肺栓塞时放射性核素：肺栓塞时 V/Q V/Q 不匹配不匹配 而急性心内膜下心梗无而急性心内膜下心梗无V/Q V/Q 不匹配不匹配 诊断程序如下表 心电图异常 血气异常 鉴别诊断考虑肺栓塞 D-Dimer 500ug/l 1.下肢静脉检查-评价深静脉 2.超声心动-评价心功能 核素肺通气-灌注或者Sct 阴性 不能确定 阳性 肺动脉造影临床怀疑肺栓塞（症状、体征）
