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1、 胸部创伤胸部创伤 Chest trauma 肋骨肋骨肺脏肺脏心脏心脏大血管大血管胸膜腔胸膜腔u静息状态：静息状态：-cmHcmH2 2o ou吸气时：吸气时：-8-8-10 cmH-10 cmH2 2o ou 呼气时：呼气时：-3-3-5 cmH-5 cmH2 2o o 肋骨骨折1 1、胸部外伤第、胸部外伤第1 1位位2 2、常为闭合性损伤、常为闭合性损伤3 3、多发生于、多发生于 肋肋部部 位位4 47 7病病 因因 单纯肋骨骨折：单纯肋骨骨折：单根单处骨折单根单处骨折 仍有完整肋骨支撑胸廓，对呼吸影响不大仍有完整肋骨支撑胸廓，对呼吸影响不大 若骨折断端刺破胸膜和肺组织时若骨折断端刺破胸膜
2、和肺组织时,可导致气胸、血胸可导致气胸、血胸病理生理病理生理 多根多处肋骨骨折 （连枷胸 flail chest）u胸壁软化胸壁软化纵隔摆动纵隔摆动反常呼吸反常呼吸通气和换气障碍通气和换气障碍回心血量减少回心血量减少呼吸循环紊乱呼吸循环紊乱临临 床床 症症 状状疼疼.闷闷.诊诊 断断胸部外伤史疼痛/浅快呼吸胸部按压痛胸部平片u镇痛、咳嗽排痰（禁用吗啡）镇痛、咳嗽排痰（禁用吗啡）u宽胶布或胸带固定胸廓宽胶布或胸带固定胸廓(CD)(CD)u早期下床活动，防治并发症早期下床活动，防治并发症单纯肋骨骨折单纯肋骨骨折治疗原则治疗原则连枷胸：连枷胸：u压压u插插u牵牵固定胸壁软化区固定胸壁软化区 消除反常
3、呼吸消除反常呼吸 第一招第一招-压压 第二招第二招-插插 第三招第三招-牵牵 气气 胸胸Pneumothoraxl肺组织、支气管破裂：空气进入胸膜腔肺组织、支气管破裂：空气进入胸膜腔l胸壁损伤穿破胸膜：外界空气进入胸膜腔胸壁损伤穿破胸膜：外界空气进入胸膜腔一、一、病病 因因1.1.闭合性闭合性(伤口已闭胸膜腔与大气不相通伤口已闭胸膜腔与大气不相通)2.2.开放性开放性（胸膜腔与大气直接相通，进出自由）（胸膜腔与大气直接相通，进出自由）3.3.张力性张力性(空气只进不出，胸膜腔压力空气只进不出，胸膜腔压力)二、二、分分 类类u少量气胸：少量气胸：30%30%u中量气胸：中量气胸：30-50%30
4、-50%u大量气胸：大量气胸：50%50%小量气胸大量气胸 闭合性气胸闭合性气胸按气体多少分按气体多少分闭合性气胸闭合性气胸少量气胸：少量气胸：肺压缩肺压缩30%30%以下，多无症状以下，多无症状中、大量气胸：中、大量气胸：患侧肺部萎陷患侧肺部萎陷 有效气体交换面积减少有效气体交换面积减少 影响肺的通气和换气功能影响肺的通气和换气功能 闭合性气胸闭合性气胸闭合性气胸病理生理 肺压缩肺压缩30%30%以下，以下，多无症状，可不作处理多无症状，可不作处理 1 12 2周可自行吸收周可自行吸收治治 疗疗（少量气胸）（少量气胸）胸腔穿刺胸腔穿刺抽尽积气抽尽积气胸腔闭式引流胸腔闭式引流促使肺及早膨胀促使
5、肺及早膨胀治治 疗疗（中等量以上气胸）（中等量以上气胸）开放性气胸开放性气胸 胸壁伤口致胸膜腔与外界相同，以致空胸壁伤口致胸膜腔与外界相同，以致空 气可随呼吸自由进出胸膜腔内气可随呼吸自由进出胸膜腔内 u明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、伴有休克症状明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、伴有休克症状u气体通过伤口自由进出胸腔并发声气体通过伤口自由进出胸腔并发声,触及捻发音触及捻发音u叩诊：伤侧胸部呈鼓音叩诊：伤侧胸部呈鼓音u听诊呼吸音减弱或消失听诊呼吸音减弱或消失u胸部胸部X X线检查：肺萎缩、气胸、气管心脏向健侧移位线检查：肺萎缩、气胸、气管心脏向健侧移位临临 床床 表表 现现 治治 疗疗急救：
6、先封闭伤口急救：先封闭伤口抽气减压，胸腔闭式引流抽气减压，胸腔闭式引流适应症适应症 气胸、血胸，需持续排气、排液气胸、血胸，需持续排气、排液 脓胸：需持续排脓者脓胸：需持续排脓者 切开胸膜腔者切开胸膜腔者胸腔闭式引流手术胸腔闭式引流手术置管位置置管位置 排液排液:腋中或后线腋中或后线7-87-8肋间肋间 排气:锁骨中线第二肋间(伤侧)闭式引流注意事项2.2.引流管要被水封闭引流管要被水封闭,不能开放不能开放1.1.引流管内径引流管内径1cm(1cm(排液排液)4.4.引流瓶口不能全封闭引流瓶口不能全封闭3.3.距胸壁切口距胸壁切口60cm60cm安装胸腔闭式引流在手术室进行安装胸腔闭式引流在手
7、术室进行引流瓶及管道均进行消毒与准备引流瓶及管道均进行消毒与准备胸腔引流装置胸腔引流装置单瓶单瓶双瓶双瓶拔管指征拔管指征 2424小时引流量少于小时引流量少于5050mlml X X线检查肺膨胀良好线检查肺膨胀良好 停止漏气停止漏气24h24h以后以后 伤口与胸膜腔相通伤口与胸膜腔相通,且形成活瓣且形成活瓣,吸气时吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出闭，胸腔内气体不能排出,致胸腔内气体致胸腔内气体不断升高不断升高张力性气胸张力性气胸n回心血流受阻回心血流受阻n纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位n肺受压萎陷肺受压萎陷（缺氧缺氧）n气体只进不出
8、气体只进不出n单向活瓣单向活瓣(严重呼吸循环功能障碍严重呼吸循环功能障碍)n胸腔压力迅速胸腔压力迅速n皮下气肿皮下气肿张力性气胸张力性气胸 肺大疱 肺裂伤 支气管断裂病病 因因u极度呼吸困难、紫绀、甚至窒息、昏迷、意识障碍、极度呼吸困难、紫绀、甚至窒息、昏迷、意识障碍、大汗淋漓、休克，危及生命大汗淋漓、休克，危及生命u查体：伤侧胸廓饱满，气管向健侧移查体：伤侧胸廓饱满，气管向健侧移 伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失等伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失等u胸部胸部X X线检：胸膜腔大量积气，肺萎缩，纵隔向健侧线检：胸膜腔大量积气，肺萎缩，纵隔向健侧移位，还可能有纵隔气肿或胸、颈部皮下气肿移位，
9、还可能有纵隔气肿或胸、颈部皮下气肿 临床表现临床表现病理生理 1).1).伤侧肺萎陷：呼吸功能障碍伤侧肺萎陷：呼吸功能障碍 2).2).纵隔健移，健肺受压纵隔健移，健肺受压 呼吸受限呼吸受限,呼呼 吸功能障碍，回心血减少，循环障碍吸功能障碍，回心血减少，循环障碍 3).3).胸膜腔压力过高，气体被挤入纵隔，形胸膜腔压力过高，气体被挤入纵隔，形 成颈部、面部、胸部等处皮下气肿成颈部、面部、胸部等处皮下气肿 急救急救 治疗治疗 粗针头穿刺胸膜腔压粗针头穿刺胸膜腔压外接单向活瓣外接单向活瓣分类分类闭合性气胸闭合性气胸开放性气胸开放性气胸张力性气胸张力性气胸胸腔内压胸腔内压小于大气压小于大气压等于大气
10、压等于大气压大于大气压大于大气压损伤部位损伤部位脏层胸膜等脏层胸膜等胸壁及壁层胸膜胸壁及壁层胸膜肺组织、气管、支肺组织、气管、支气管气管 病情病情 较轻较轻 急急 紧急紧急治疗治疗 抽气抽气闭式引流术闭式引流术 封闭伤口封闭伤口闭式引流术闭式引流术粗针头排气粗针头排气闭式引流术闭式引流术小小 结结 血血 胸胸Hemothoraxu肺组织损伤肺组织损伤 压力较低，可自行停止压力较低，可自行停止u肋间血管或胸廓内血管肋间血管或胸廓内血管 压力较高，需手术治疗压力较高，需手术治疗u心脏大血管损伤破裂心脏大血管损伤破裂 出血凶猛，紧急开胸出血凶猛，紧急开胸1 1、病因病因（出血来源）（出血来源）u肺脏
11、受压肺脏受压通气和交换功能下降通气和交换功能下降-缺氧缺氧u循环血量锐减循环血量锐减心脏排血量下降心脏排血量下降-失血性休克失血性休克u积血变化积血变化小量出血小量出血-去纤维蛋白作用去纤维蛋白作用-血不凝血不凝大量快速出血大量快速出血-血液凝固血液凝固-凝固血胸凝固血胸胸膜表面纤维素沉积胸膜表面纤维素沉积-纤维胸纤维胸积血感染积血感染-脓胸脓胸2 2、病理生理病理生理小量血胸小量血胸500ml X线肋膈角消失线肋膈角消失中量血胸中量血胸500ml1000ml 积液平肺门积液平肺门大量血胸大量血胸1000ml 积液超肺门积液超肺门3 3、分类分类u失血的症状：失血的症状：面色苍白，脉搏快、细面
12、色苍白，脉搏快、细弱，血压下降弱，血压下降u影响呼吸：影响呼吸：胸闷、气短胸闷、气短u查体：查体：肋间饱满，叩诊浊音，呼吸音减肋间饱满，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失弱或消失4 4、表现表现u病史病史u查查体体:血压下降，肋间血压下降，肋间隙饱满，纵隔健移，叩隙饱满，纵隔健移，叩浊，呼吸音减弱或消失浊，呼吸音减弱或消失uX X线胸片大片积液阴影，线胸片大片积液阴影，纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位u胸穿胸穿:抽出血液抽出血液,明确诊明确诊断断5 5、诊诊 断断非进行性血胸1).少量血胸:可自行吸收，可不胸穿抽血。2).中、大量血胸：早期胸穿抽出积血，促使肺膨 胀，胸内注射抗菌素，以防感染。3).闭式引
13、流指征：a.穿刺抽不干净，症状不缓解。b.血液粘稠抽出困难者 c.怀疑合并感染 进行性血胸 1).输血补液，纠正休克 2).及时剖胸探查：a.结扎或修补出血血管，b.缝合肺裂伤或肺叶切除 凝固性血胸 1).凝固性血胸：出血停止数日内，尽早剖胸 清楚血块2).机化性血胸:伤后4-6周进行纤维板剥脱促使肺复张 3).血胸合并感染:按脓胸处理 血胸治疗血胸治疗血胸治疗血胸治疗血胸治疗血胸治疗血胸治疗血胸治疗 第四节第四节 心脏损伤心脏损伤u心脏挫伤：心脏挫伤：胸部受到撞击、挤压等暴力后所胸部受到撞击、挤压等暴力后所 致的钝性损伤致的钝性损伤u心脏破裂：心脏破裂：穿透性心脏损伤，由锐器伤所致穿透性心脏
14、损伤，由锐器伤所致心脏损伤心脏损伤u钝性心脏损伤钝性心脏损伤u多发生于右室多发生于右室u直接或间接暴力所致可伤直接或间接暴力所致可伤1 1、心脏挫伤心脏挫伤u轻度挫伤，心外膜或心内膜下心肌缺血轻度挫伤，心外膜或心内膜下心肌缺血u严重挫伤，大面积心肌出血或心肌坏死，导致心律失严重挫伤，大面积心肌出血或心肌坏死，导致心律失常、心衰常、心衰病理生理病理生理u病史：受伤史病史：受伤史u临床表现：疼痛，心悸、气短等临床表现：疼痛，心悸、气短等u胸部胸部X X线：心影可普遍增大线：心影可普遍增大u心电图：心电图：STST段抬高、心动过速、早搏等段抬高、心动过速、早搏等u化验检查：化验检查：CPK-MBCP
15、K-MB、LDHLDHu二维超声心动图检查二维超声心动图检查临床表现与诊断临床表现与诊断u卧床休息，心电监护，给氧卧床休息，心电监护，给氧u镇痛镇痛u控制可能致死并发症控制可能致死并发症治治 疗疗u心脏穿透伤：锐器、弹片穿透心脏心脏穿透伤：锐器、弹片穿透心脏u胸部、上腹、腋窝及后背部的穿透伤均须怀胸部、上腹、腋窝及后背部的穿透伤均须怀疑心脏伤疑心脏伤2 2、心脏破裂心脏破裂u病人发生低血容量休克病人发生低血容量休克u心脏压塞造成急性循环衰竭心脏压塞造成急性循环衰竭病理生理病理生理u受伤史，胸部伤口出血受伤史，胸部伤口出血u右心室最多见，其次为左室，右心房右心室最多见，其次为左室，右心房u休克：
16、面色苍白、呼吸浅快、血压下降休克：面色苍白、呼吸浅快、血压下降u心脏压塞（心脏压塞（BeckBeck三联症）：三联症）：静脉压增高静脉压增高 心音遥远心音遥远 脉压差小脉压差小u胸部平片，胸部平片，B B超超u心包穿刺心包穿刺临床表现与诊断临床表现与诊断l抗休克：维持有效循环抗休克：维持有效循环l急性心包填塞时做心包穿刺减压或手术急性心包填塞时做心包穿刺减压或手术l抗感染：抗感染：治治 疗疗胸部创伤的护理胸部创伤的护理 现场急救1 1、连枷胸：加压包扎，消除反常呼吸连枷胸：加压包扎，消除反常呼吸2 2、开放性气胸：立即封闭伤口开放性气胸：立即封闭伤口3 3、大量闭合性气胸或张力性气胸：立即穿刺抽气大量闭合性气胸或张力性气胸：立即穿刺抽气或胸膜腔闭式引流或胸膜腔闭式引流维持呼吸功能1.1.保持呼吸道通畅，预防窒息保持呼吸道通畅，预防窒息2.2.吸氧吸氧3.3.病情稳定者给予半卧位病情稳定者给予半卧位4.4.鼓励病人作深呼吸运动，协助病人鼓励病人作深呼吸运动，协助病人咳嗽咳嗽排痰排痰5.5.遵医嘱使用祛痰药遵医嘱使用祛痰药6.6.雾化吸入雾化吸入7.7.协助病人翻身、扶坐、协助病人翻身、扶
