呼吸机相关性肺炎的预防与控制.ppt
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1、呼吸机相关性肺炎的预防与控制呼吸机相关性肺炎的预防与控制 呼吸机相关性肺炎(呼吸机相关性肺炎(VAPVAP)n 定义:定义:呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)是是患者接受机械通气患者接受机械通气48 h后和停用机后和停用机械通气械通气48 h内发生的肺部感染,是内发生的肺部感染,是机械通气过程中常见而又严重的并机械通气过程中常见而又严重的并发症之一。发症之一。n 持续应用时间持续应用时间577天天50%50%;1010天天70%70%;n 4 4天内发生的为早发性天内发生的为早发性VAPVAP,5 5天天为晚发性为晚发性VAPVAPVAPVAP发生机制与危险因素发生机制与危险因素1 1
2、 人工气道的建立削弱了正常的气道防人工气道的建立削弱了正常的气道防御机制,如上呼吸道的加温、加湿、过御机制,如上呼吸道的加温、加湿、过滤纤毛运动等滤纤毛运动等2 2 人工气道存在影响吞咽功能,并使得人工气道存在影响吞咽功能,并使得咳嗽的能力效率下降。咽喉部具有防止咳嗽的能力效率下降。咽喉部具有防止细菌侵袭呼吸道的作用;细菌侵袭呼吸道的作用;3 3 插管对呼吸道的影响:插管对呼吸道的影响:将口咽部定植菌直接带入下呼吸道;将口咽部定植菌直接带入下呼吸道;外界细菌绕过上气道防御系统,侵入外界细菌绕过上气道防御系统,侵入下呼吸道;下呼吸道;机械损伤气管黏膜机械损伤气管黏膜4 4 内源性因素:口、鼻、鼻
3、窦、胃肠的内源性因素:口、鼻、鼻窦、胃肠的分泌物分泌物+细菌迁徙;细菌迁徙;5 5 外源性因素:雾化、冷凝水、生物膜、外源性因素:雾化、冷凝水、生物膜、各种操作。各种操作。VAPVAP病原菌病原菌n 细菌占细菌占90%90%以上以上n 混合感染占混合感染占40%40%n G G-杆菌杆菌75%75%,包括铜绿假单孢菌、变形杆菌属、不动杆菌属n G G+球菌球菌52%.52%.主要为金黄色葡萄球菌。n 早发性早发性VAPVAP中主要是非多重耐药菌。以肺炎链球以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌常见,晚发性菌、流感嗜血杆菌常见,晚发性 VAP 为多重耐药菌。如铜绿假单孢菌和鲍曼不动杆菌、MRSA等耐药菌多见
4、耐药菌多见 近年来革兰阳性球菌引起的近年来革兰阳性球菌引起的VAP有增加趋势,特有增加趋势,特别是别是MRSAVAP初步诊断初步诊断咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染出现咳嗽、咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染出现咳嗽、咳痰明显加重或痰液性状显著改变咳痰明显加重或痰液性状显著改变,并有下并有下列情况之一者列情况之一者1.发热发热2.白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高3.痰呈脓性痰呈脓性4.肺部罗音肺部罗音,或与入院时比较肺部体征或与入院时比较肺部体征有明显恶化有明显恶化5.X线显示肺部有炎症性病变或与入院线显示肺部有炎症性病变或与入院时比较出现新病变时比较出现新病变,并排除非
5、感染性原并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等癌等【病例】患者男性,患者男性,76岁岁,慢支呼衰入院慢支呼衰入院,气气管插管和抗菌治疗后一度好转管插管和抗菌治疗后一度好转,近近1周咳周咳嗽明嗽明显加重显加重,痰量痰量增多增多,痰色稍黄,发热,痰色稍黄,发热38.5C,查体于右下肺少许湿性罗音,胸片示右下肺查体于右下肺少许湿性罗音,胸片示右下肺炎炎经人工气道吸痰培养结果:经人工气道吸痰培养结果:不动杆菌不动杆菌、肠球菌、肠球菌 VAP预防预防减少囊上分泌物减少囊上分泌物+细菌负荷细菌负荷经口插管(胃管经口插管(胃管)口腔清洁声门下吸引!声门下吸引!气
6、囊管理!气囊管理!半卧位(半卧位(30-4530-45)减少制酸剂使用减少制酸剂使用 气囊管理气囊管理经气囊吸入是导致经气囊吸入是导致VAPVAP的最主要途径的最主要途径口咽部定植菌多口咽部定植菌多为厌氧菌及耐药为厌氧菌及耐药菌,引起的下呼菌,引起的下呼吸道感染很难控吸道感染很难控制。制。气囊管理气囊上方常常集聚着分泌物,带有病原菌的分泌气囊上方常常集聚着分泌物,带有病原菌的分泌物可以渗漏进入下呼吸道。使用气囊上方带侧腔物可以渗漏进入下呼吸道。使用气囊上方带侧腔的气管插管,可以连续吸引声门下气囊上方分泌的气管插管,可以连续吸引声门下气囊上方分泌物物气囊管理高容低压高容低压:气囊直径是病人气气囊
7、直径是病人气管直径的管直径的1.5-21.5-2倍;气囊内压力倍;气囊内压力等于气囊对气管壁的压力;等于气囊对气管壁的压力;压力压力203333cmHcmH2 2O O引起支气管黏膜引起支气管黏膜血液循环障碍、黏膜水肿甚至坏血液循环障碍、黏膜水肿甚至坏死。死。建议:建议:25 25cmHcmH2 2OO气囊压力气囊压力3030cmHcmH2 2O O。1.5-2.0倍气囊管理 1 1 机械通气时,发现漏气及时补机械通气时,发现漏气及时补充;充;2 2 用手指感觉充气囊的充盈度;用手指感觉充气囊的充盈度;3 3 计算气囊内注入气体的容量;计算气囊内注入气体的容量;4 4 最小封闭压力:理想的气囊
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