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1、急性胰腺炎急性胰腺炎 Acute Pancreatitis授课内容授课内容q急性胰腺炎概述急性胰腺炎概述q病因学病因学q发病机制发病机制q诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断q治疗治疗胰腺解剖胰腺解剖主胰管胰腺十二指肠十二指肠壶腹十二指肠主乳头十二指肠副乳头副胰管总胆管总肝管胆囊肝管门静脉脾 急性胰腺炎概述急性胰腺炎概述胰腺的功能胰腺的功能p 内分泌内分泌 胰岛细胞产生胰岛素和胰高糖素胰岛细胞产生胰岛素和胰高糖素 控制葡萄糖、氨基酸等营养物质的血液水平控制葡萄糖、氨基酸等营养物质的血液水平p 外分泌外分泌 腺泡细胞产生的消化酶以胰液的形式通过胰管进入小肠腺泡细胞产生的消化酶以胰液的形式通过胰管进入小肠
2、 胰蛋白酶、糜蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶胰蛋白酶、糜蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶 急性胰腺炎概述急性胰腺炎概述q多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应q主要临床特点是：急性起病、腹痛、恶心、呕吐、主要临床特点是：急性起病、腹痛、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶升高，严重者可诱发发热、血尿淀粉酶升高，严重者可诱发MODSMODSq是常见病、多发病，多见于青壮年，男性高于女性是常见病、多发病，多见于青壮年，男性高于女性q重症胰腺炎并发症多，治疗时间长，花费大，死亡
3、重症胰腺炎并发症多，治疗时间长，花费大，死亡率高率高急性胰腺炎概念急性胰腺炎概念急性胰腺炎病因急性胰腺炎病因q 胆石症与胆道疾病胆石症与胆道疾病 胆道蛔虫胆道蛔虫 胆道感染与乳头炎症胆道感染与乳头炎症q 大量饮酒与暴饮暴食大量饮酒与暴饮暴食q 胰管阻塞胰管阻塞q 高脂血症高脂血症q 高钙血症高钙血症q ERCP术后术后q 手术与胰腺外伤手术与胰腺外伤q 感染感染q 药物药物q 自身免疫性自身免疫性q 特发性特发性AP（5%-25%）胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎(SBP)o 是我国胰腺炎发病最常见的病因是我国胰腺炎发病最常见的病因o 约占约占AP的的30%60%o 微结石微结石（Microlithi
4、asis）（）（又称隐性结石又称隐性结石，Occult gallstones）为其病因）为其病因酒精性胰腺炎酒精性胰腺炎q 在西方国家多见在西方国家多见q 发病率约占发病率约占15%-30%q 可能是慢性胰腺炎急性发作，也可为急性发作可能是慢性胰腺炎急性发作，也可为急性发作q 大期饮酒刺激胰腺分泌；刺激大期饮酒刺激胰腺分泌；刺激Oddi括约肌痉挛和十二括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿指肠乳头水肿乳头旁憩室乳头旁憩室结石嵌顿结石嵌顿蛔虫症蛔虫症乳头部肿瘤乳头部肿瘤胰腺炎病理生理胰腺炎病理生理 刺激因素刺激因素胰蛋白酶原胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶激活激活 胰酶系统、补体系统、激肽系统胰酶系统、补体系统
5、、激肽系统局部和全身炎症反应局部和全身炎症反应胰腺炎的病理生理学胰腺炎的病理生理学q 胆管结石、胆道感染、胆道蛔虫胆管结石、胆道感染、胆道蛔虫 壶腹梗阻壶腹梗阻 内压内压 胆汁入胰管胆汁入胰管 Oddi 括约肌功能障碍括约肌功能障碍十二指肠液入胰管十二指肠液入胰管q 大量饮酒和暴饮暴食大量饮酒和暴饮暴食胰腺分泌胰腺分泌 胰腺排泄障碍胰腺排泄障碍q 胰管阻塞胰管阻塞胰腺排泄障碍胰腺排泄障碍q 胰腺损伤胰腺损伤q 外伤、药物、胰胆管造影等。外伤、药物、胰胆管造影等。胰腺酶原激活胰腺酶原激活胰管内压增高胰管内压增高 or 毒素直接作用于胰腺组织毒素直接作用于胰腺组织胰腺炎的病理生理学胰腺炎的病理生理
6、学淀粉酶释放淀粉酶释放血尿淀粉酶升高血尿淀粉酶升高脂肪酶脂肪酶胰腺、周围脂肪坏死和液化胰腺、周围脂肪坏死和液化磷脂酶磷脂酶A2溶血卵磷脂溶血卵磷脂胰腺组织坏死胰腺组织坏死弹性蛋白酶弹性蛋白酶血管壁弹力纤维溶解血管壁弹力纤维溶解血管受损、出血及血血管受损、出血及血栓形成栓形成补体、激肽系统激活补体、激肽系统激活血管壁损伤、通透性增加、血栓形血管壁损伤、通透性增加、血栓形成成胰腺酶原激活之后胰腺酶原激活之后胰腺炎的病理胰腺炎的病理q急性水肿型：间质水肿、急性水肿型：间质水肿、充血和炎症细胞浸润充血和炎症细胞浸润q急性坏死型：胰腺组织坏急性坏死型：胰腺组织坏死死 主要症状主要症状发热发热恶心呕吐恶心
7、呕吐腹痛腹痛胰腺炎的临床表现胰腺炎的临床表现腹痛腹痛q 急性发作，位于中上腹部急性发作，位于中上腹部q 向腰背部呈带状反射向腰背部呈带状反射q 钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，持续性伴阵发性加剧，钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，持续性伴阵发性加剧，弯腰屈膝位时减轻弯腰屈膝位时减轻q 持续数天或数周持续数天或数周恶心呕吐恶心呕吐q 早起为反射性早起为反射性q 胃肠运动减弱胃肠运动减弱q 毒素作用毒素作用q 化学性腹膜炎化学性腹膜炎发热发热q 中度以上发热，持续中度以上发热，持续3-53-5天天q 持续一周以上不退或逐日升高、白细胞升持续一周以上不退或逐日升高、白细胞升高应怀疑有继发感染，如胰腺脓肿、败血
8、高应怀疑有继发感染，如胰腺脓肿、败血症等症等低血压或休克低血压或休克o 见于重症胰腺炎见于重症胰腺炎o 烦躁不安、皮肤苍白、湿冷烦躁不安、皮肤苍白、湿冷u 剧烈腹痛剧烈腹痛u 低血容量低血容量u 感染感染休克休克水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱q 代谢性碱中毒代谢性碱中毒q 代谢性酸中毒代谢性酸中毒q 低钾血症低钾血症q 低钙血症低钙血症q 高血糖高血糖q DKADKA等等体征体征o 腹部：压痛、肌紧张、反跳痛、肠鸣音腹部：压痛、肌紧张、反跳痛、肠鸣音、移动性浊音、腹块移动性浊音、腹块o 腹水、胸水腹水、胸水o 黄染（胆道疾病或胰头肿胀）黄染（胆道疾病或胰头肿胀）o
9、 Grey-TurnerGrey-Turner征：腰部蓝灰色征征：腰部蓝灰色征o CullenCullen征：脐周蓝色征征：脐周蓝色征Cullens and Turners Signs NEJM 2005；353:1386 急性胰腺炎局部并发症急性胰腺炎局部并发症胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿胰腺坏死胰腺坏死急性胰腺炎全身并发症急性胰腺炎全身并发症急性呼吸衰竭：急性呼吸衰竭：ARDS急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭心衰和心律失常心衰和心律失常消化道出血消化道出血胰性脑病胰性脑病败血症或真菌感染败血症或真菌感染DIC水电解质、酸碱平衡紊乱水电解质、酸碱平衡紊乱高血糖高血糖慢性胰腺炎慢性胰腺炎APAP实验室
10、检查实验室检查诊断试验诊断试验血清血清n 淀粉酶淀粉酶n 脂肪酶脂肪酶尿液尿液n淀粉酶淀粉酶病情严重性试验病情严重性试验血清血清n CRP CRP（72h72h内内150mg/L 150mg/L 提示坏死）提示坏死）n 血钙小于血钙小于2 mmol/L2 mmol/Ln 空腹血糖大于空腹血糖大于10mmol/L10mmol/Ln 肝功能损害肝功能损害n 血浆白蛋白下降血浆白蛋白下降血液生化血液生化o 血常规（白细胞及分类）血常规（白细胞及分类）o 肝功能（转氨酶、胆红素、白蛋白）肝功能（转氨酶、胆红素、白蛋白）o 电解质（低钾、低钙血症）电解质（低钾、低钙血症）o 血脂（甘油三酯）血脂（甘油三
11、酯）o 血糖血糖o 肾功肾功o 血气分析血气分析影像学诊断影像学诊断o 超声检查超声检查o 胸片胸片o 腹部平片腹部平片 o CTo ERCPMRCP腹部平片腹部平片sentinel loop signcolon cut-off sign动态动态CECT（contrast-enhanced computed tomography）q 有助于诊断有助于诊断q 有助于炎症严重度分期（轻、重）有助于炎症严重度分期（轻、重）o 有助于胆石症的诊断有助于胆石症的诊断o 有助于判断并发症有助于判断并发症 （尤其是胰腺及周围组织坏死）（尤其是胰腺及周围组织坏死）CT分级分级A（0分）分）o 正常胰腺（占正常
12、胰腺（占AP20%-25%AP20%-25%）o 炎症较轻，胰实质与胰周无积液，胰腺轻度肿大炎症较轻，胰实质与胰周无积液，胰腺轻度肿大o 若病前无胰腺若病前无胰腺CTCT作比较，则难以判断作比较，则难以判断CT分级分级B（1分）分）胰实质改变胰实质改变n 局灶性或弥漫性局灶性或弥漫性胰腺肿大胰腺肿大n 胰实质轻度不均胰实质轻度不均匀匀n 胰实质内少量积胰实质内少量积液（分支胰管破液（分支胰管破裂或小块胰腺坏裂或小块胰腺坏死所致）死所致）CT分级分级C（2分）分）o 胰实质与胰周胰实质与胰周 炎性改变炎性改变o 即即B B级加胰周级加胰周轻度炎性改变轻度炎性改变CT分级分级D（3分）分）o 胰外
13、改变胰外改变更显著更显著o 胰周有一胰周有一处以上积处以上积液液CT分级分级E（4分）分）o 多发或广泛的胰多发或广泛的胰周积液（脓）周积液（脓）o 胰内明显积液与胰内明显积液与坏死坏死o 胰周积液、脂肪胰周积液、脂肪坏死等炎症改变坏死等炎症改变o 胰周小脓肿形成胰周小脓肿形成复查复查CT的指征的指征o A-CA-C级见于级见于MAPMAP，D D、E E级见于级见于SAPSAPo 前次前次CTCT评为评为A-CA-C级，但临床症状恶化，提示并级，但临床症状恶化，提示并发症发生发症发生o 前次前次CTCT评分为评分为D D、E E级应在治疗级应在治疗7-107-10天时复查天时复查诊断诊断o
14、相关的病史相关的病史o 持续性上腹痛、阵发性加剧持续性上腹痛、阵发性加剧o 血淀粉酶、脂肪酶血淀粉酶、脂肪酶正常值上限正常值上限3 3倍倍o 影像学有胰腺肿大、坏死及周围渗出征象影像学有胰腺肿大、坏死及周围渗出征象o 白细胞升高白细胞升高o 排除其他疾病排除其他疾病 病因、分级、并发症病因、分级、并发症 胆源性、重型、胆源性、重型、ARDSARDS胰腺炎的诊断与鉴别诊断胰腺炎的诊断与鉴别诊断急性胰腺炎分型及预后急性胰腺炎分型及预后o 轻症胰腺炎轻症胰腺炎（Mild acute pancreatitis)临床多见，对治疗效果好，部分呈自限性，并发症少见临床多见，对治疗效果好，部分呈自限性，并发症
15、少见o 重症胰腺炎重症胰腺炎（Severe acute pancreatitis,SAP)约占约占10%-15%，病程长、并发症多、死亡率高病程长、并发症多、死亡率高（5%-10%）鉴别诊断鉴别诊断q胆道感染或结石：腹部绞痛胆道感染或结石：腹部绞痛+右肩放射右肩放射+莫非氏征（莫非氏征（+）+黄疸出现早黄疸出现早+血、尿淀粉酶升高者少血、尿淀粉酶升高者少+B超、超、CTq急性胃肠炎：上吐、下泻、血尿淀粉酶不升高急性胃肠炎：上吐、下泻、血尿淀粉酶不升高q溃疡病穿孔：病史溃疡病穿孔：病史+X线膈下游离气体线膈下游离气体+淀粉酶正常淀粉酶正常q急性肠梗阻：腹部绞痛急性肠梗阻：腹部绞痛+肠鸣音亢进肠鸣
16、音亢进+X线下液气平线下液气平q心肌梗塞：病史、诱因、心肌梗塞：病史、诱因、ECG急性期的治疗急性期的治疗o 抗休克，维持水电解质和酸碱平衡抗休克，维持水电解质和酸碱平衡o 胰腺休息：禁食、胃肠减压、胰腺休息：禁食、胃肠减压、H2RA、PPI、生长生长抑素抑素o 预防性抗生素（泰能、喹诺酮、头孢三代、甲硝唑）预防性抗生素（泰能、喹诺酮、头孢三代、甲硝唑）o 预防霉菌感染预防霉菌感染o 镇静、解痉、止痛镇静、解痉、止痛o 营养支持（早期肠道营养为主）营养支持（早期肠道营养为主）o 生大黄灌胃、皮硝外敷生大黄灌胃、皮硝外敷治疗治疗补充血容量补充血容量p 应立即补充应立即补充生理盐水生理盐水或林格氏液或林格氏液p 必要时监护中心静脉压，观察尿量必要时监护中心静脉压，观察尿量p 纠正电解质和酸碱平衡紊乱纠正电解质和酸碱平衡紊乱腹腔内渗出是低血容量主要原因腹腔内渗出是低血容量主要原因治疗治疗鼻胃管及抗酸药鼻胃管及抗酸药o 禁食、胃肠减压？禁食、胃肠减压？o 应用应用H2受体受体阻滞剂或阻滞剂或PPI治疗治疗抑制胰液分泌药物抑制胰液分泌药物q 生长抑素治疗后并发症发生率与死亡率的效果，意见不一生长
