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1、1肠肠 易易 激激 综综 合合 征征 的的诊诊 断断 和和 治治 疗疗 2n肠易激综合征（irritable bowel syndrome,IBS）有二十多个名称，比较常见的是神经性结肠炎、过敏性结肠炎、痉挛性结肠炎、粘液性结肠炎、结肠过敏、结肠功能紊乱、不安定结肠等，现在，我们把这些统称为肠易激综合征。3n肠易激综合征是指一组包括腹痛、腹胀、排便习惯和大便性状异常，而缺乏特异性形态学、生化改变的综合征。受累的器官包括食管、胃、胆道、大小肠和肛门、直肠，但其主要靶器官为肠道。IBS特征性表现是疼痛或不适，排便习惯改变和腹胀。4n肠易激综合征发病非常普遍，在门诊病人中，50是这种病例。一般来说，
2、发病人群中，发达国家比发展中国家多，城市人口比农村人口多，文化层次高的比层次低的人多。由于发病率高，西方国家对此研究比较多。5n研究表明，相对来讲，女性人群的发病率高，比例大约为2：1，在我国，这个比例是2.5：1。就年龄段而言，2080岁的人都可能得这个病，其中，以2029年龄段的发病率最高。6n把这些数据归纳起来，成人发病率在1022，其中，只有1550的人会去看病。我们国家的成人发病率为7.01，儿童为13。由于诊断标准不同，每个地方的患病率也有所不同，广州做出的患病率是5.6。7一、病因和发病机制一、病因和发病机制 n（一）病因n1）心理因素，占的比例比较重。顾名思义，肠易激就是肠子容
3、易激动，引起激动的原因大多是心理因素所致；8n2）食物因素，如有些人喝了牛奶会拉肚子，还有的人吃了条虾会腹泻，这就是食物因素；9n3）感染因素：有部分IBS患者在出现症状前曾患细菌性痢疾等肠道感染性疾病。在肠道疾病痊愈，痢疾症状缓解，细菌学检查为阴性后，逐渐出现IBS症状，而反复的细菌学检查均为阴性。10n此外在阿米巴性肠病、肠血吸虫病告示感染性疾病患者在自身疾病治愈后出现IBS症状。目前有学者认为是，局部感染使肠道对剌激的敏感性增加所致。11n4）药物因素，有些人因为经常拉肚子，一拉肚子就服药，长此以往，破坏肠道内的菌群平衡，造成肠功能紊乱；n5）手术因素；n6）不良习惯，这里主要是指不良的
4、生活习惯，如吸烟、酗酒；n7）环境因素，如气候等。12（二）发病机制及病理生理改变n肠易激综合征的病理生理基础最关键的是：肠道高敏感性和高反应性。下面稍微展开讲一下：13n1、胃肠动力异常:就是指肠传送时间改变、高幅收缩波。n2、内脏感觉异常：肠道敏感性增高。如有些人做肠镜感觉会很难受，有些人感觉还可以，这就是每个人的肠道敏感性不同。14n3、精神心理异常：主要与情绪因素有关。肠易激综合征根本问题可能在于过多的钙离子流入，肠壁平滑肌细胞导致平滑肌过度收缩。15二、临床表现二、临床表现n（一）症状 n主要表现我归纳为ABCD四点：nA：Abdominal pain（腹痛）、nB：Bloating
5、（腹胀）、nC：Constipation（便秘）、nD：Diarrhea（腹泻）16n最大特点：症状都在，但检测不出。关于腹痛，有一篇文献，一个病人由于腹痛不止，不得已到手术室开刀，但出来还是痛。腹涨严重的可能肚皮严重突出。这些症状严重影响到病人的生活。17n它的次要表现为：上消化道症状，由于它主要影响平滑肌，上消化道也有平滑肌，因此会引起相应症状；泌尿生殖道症状，输尿管也有平滑肌，因此会导致大、小便频繁，性交时出现疼痛情况，特别是女性病人；自主神经功能紊乱症状，一般表现为失眠、多梦等。其中，第二种病人不太愿意跟医生交流。18三、诊断和鉴别诊断三、诊断和鉴别诊断 n诊断IBS有两个极端，年轻医
6、生容易把不是IBS的病人诊断为IBS，而年长医生则比较保守，不肯轻易判断症状就是IBS。19n世界上曾经有过的诊断标准大约有五个，包括Manning标准（七十年代）、Kruis 标准（八十年代）、中国成都标准（我是主要起草人）、罗马标准（九十年代）、罗马标准（21世纪）。20n罗马标准是当前世界公认的标准。罗马标准：近12月中，腹痛或腹部不适出现至少三个月（12周），伴以下三种情况中的两种，但无需连续：大便后症状缓解、伴有排便频率改变（增加或减少）、伴有大便性状改变。但是，一定要排除器质性疾病，这也是诊断的难点，其中，特别要排除肠癌。21n对于有IBS症状，又有以下报警症状者，应慎重检查排除器
7、质性疾病：老年患者，病情持续加重；腹泻为黏液血便，多次大便潜血检查阳性；发热或有病理性肠鸣间或有弥漫性压痛及反跳痛；近期体重减轻明显；夜间睡眠中因腹痛或腹泻而清醒。如有上述表现者，更应仔细检查，对找造成上述症状的器质性疾病。在诊断过程中，我们要求病人做肠镜。22四、治疗四、治疗 n我们都知道只要病因不明确，就没有有效的治疗方法，如爱滋病、癌症到目前为止人类还不能征服，就是因为不知道它们的确切发病原因，找不到有的放矢的治疗办法，特别是病因很多的疾病，更不容易治疗，针对上面所说的肠易激综合征那些发病原因，我们首先要保持良好心理状态，如经常做一些助人为乐的事，保持知足常乐、自得其乐的心态，正确对待生
8、活中碰到的各种挫折。23（一）一般治疗原则 n对于肠易激综合征病人，首先要避免刺激其情绪，所以医生要有耐心，经常和病人沟通，因为我有体会，这些病人如果心情好的时候，病症会一点都没有，如果心情不好的时候，就会有拉肚子等病症出现。所以病人要保持情绪稳定，另外要注意气候变化，减少气候对疾病的影响。24n还要注意饮食，避免食用对自己肠道敏感的食物，如有人吸烟后会打嗝，那就不要吸烟了，有些人喝牛奶会拉肚子，那么就要尽量少喝。说到这里，要提醒大家，要有这样一个概念，不要饮食过精，特别是对一些便秘者，建议多吃一些粗纤维的食品或者杂粮，蔬菜绿的比黄的好，黄的比白的好。不过要因人而异。25（二）药物治疗原则 n
9、IBS的治疗应该遵循分级化、个体化、综合治疗的原则。n1、用于IBS治疗的药物很多，近几年此类药物发展更是迅速，以下列举已在临床运用的治疗药物。26n（1）抗胆碱能药物：用于腹痛、肠痉挛和便意窘迫治疗，可部分拮抗胃结肠反射和减少肠内产气，如双环维林（dicyclomine bromide,1020mg，餐前半小时）、颠茄酊药等。27n（2）钙通道拮抗药：用于解痉，腹痛症状治疗，如硝苯地平（nifedipine，10mg，3/d）和(维拉帕米verapermil)等，可减弱结肠动力和抑制胃结肠反射，对腹痛和腹泻有一定疗效。而匹维溴胺（punaverium bromide,50mg,3/d）、奥替
10、溴胺（otilonium bromide,40mg,3/d)对胃肠道相对特异，全身不良反应少。28n（3）其他解痉药：如美贝维林（mebeverine）其罂粟类，曲美布丁（trimebutine）为作用于阿片肽受体，正在临床试用阶段。薄荷油（peppermint oil）可松弛胃肠平滑肌，且可消除胃肠道胀气。29n（4）促动力药：用于便秘症状治疗，如多潘立酮（doperidone,10mg,3/d），是多巴胺受体拮抗药，可促进胃十二指肠排空和减弱胃结肠反射。西沙比利（cisapride,5mg,2-4/d)，是一种5-HT4受体激动药，增加肠肌神经节后神经元乙酰胆碱释放，增加LES压力和（或）
11、食管收缩幅度，促进胃排空，增加小肠动力，加速结肠转运。30n可能机制包括使结肠蠕动的协调性增加、肠道感觉阈值增加。对减轻便秘和消除腹胀有效，但需注意其心血管系统的不良反应。其他促动力药如红霉素对IBS症状无明显改善。31n（5）止泻药：阿片类制片剂如地芬诺酯、洛哌丁胺和可待因，治疗IBS腹泻有作用。此类制剂作用于肠道阿片受体，减少肠道运动和分泌，增加液体吸收和大便硬度。临床研究证明：阿片类药物改善腹泻和便意窘迫症状。洛哌丁胺提高粪便硬度，改善上腹痛及便意窘迫。32n（6）抗抑郁药：阿米替林（amitripryline,10125mg,1/d），多塞平(doxepin,10100mg,1/d)，
12、阿莫沙平(amoxapine,25200mg,1/d)，阿普唑仑(alprazolam,0.252.25mg,1/d),硫利达嗪(thioridazine,1040mg,1/d)，曲唑 酮(trazadone,50150mg,1/d),普罗替林(protripptyline,515mg,1/d)。丙米嗪（imipramine,2025mg,1/d)。33n研究表明，抗抑郁药物对控制腹泻和腹痛症状有一定疗效。抗抑郁药因其止痛及抗焦虑效果，被用于治疗慢性疼痛状态。抗抑郁药包括三环类药和选择性5-羟色胺再摄取抑制药等。两者疗效差异不明显，药物可能通过减弱中枢唤醒系统（central arousal
13、systems）而起效。抗焦虑药如苯二氮卓类和苯巴比妥类对部分患者有效。34n（7）近年用于治疗IBS的5-HT受体类药物包托 5-HT受体类药物包括：5-HT3受体拮抗药，如阿洛斯琼(Alosetron,GR-68755)，阿扎司琼(azase-tron,Y-25130),西兰司琼(cilansetron,KC-9946),多拉司琼(dolasetron,MDL-73147);5-HT4受体激动药，替加色罗(HTF-919)和 Prucalopride(RO-93877);35n5-HT4 受体拮抗药，Piboserod(SB-207266A);5-HT7 受体激动药，目前尚无可运用于人体的
14、药物；5-HT1A 受体配体，Buspirone;5-HT1B/D 受体激动药，如舒马替坦(sumatripan)等；5-HT3受体拮抗药昂丹司琼（16mg,3/d）、格雷司琼和阿洛司琼等，减慢结肠转运速度，可减轻腹痛和改善排便有一定作用。36n（8）阿片肽拮抗药：如纳洛酮，对减轻腹痛和改善排便有一定作用。n（9）调节肠道菌群药物整肠生、丽珠肠乐、酪酸梭状芽胞糖菌（米雅，40mg,3/d）双歧三联活菌（培菲康，420mg,3/d)等。37五、中医中药治疗五、中医中药治疗 n（一）中医认识nIBS属中医泄泻、腹痛、便秘范畴。中医辩证对IBS病因的认识如下：禀赋虚弱或因病伤脾阴不足。腹胀满而便秘者
15、，为脾虚气滞，中气不足，推动无力，气虚而滞。此外，阴虚则肾水不足，津液不行，大肠失润，可至便秘。近两10年关于IBS辩证分型研究进行分析归纳，最常见的类型有以下几种。38（二）辩证分型论治 n肝郁脾虚型以腹痛，肠鸣泄泻，泻后痛减，脘痞胸闷，暖气少食为主症，每因情志怫郁而加重，舌质红，苔薄白，脉弦。治宜抑肝扶脾，调理气机。痛泻要方加味：生白芍30g，炒白术12g，防风10g，陈皮10g，制香附10g，柴胡10g，党参12g，广大香10g，川子15g，延胡索15g，生甘草6g。腹满胀痛，大便秘结或欲便不得者加枳实15g，生日术加至30g。39n脾虚湿盛型以大便时溏时泻，大便次数明显增多，不思饮食，
16、面色萎黄，肢体困重，口中黏腻为主症，舌体淡胖，苔白厚腻，脉濡缓。治宜健脾化湿参苓白术散合胃苓汤加减：党参20g，苍术10g，炒白术10g，茯苓20g，薏苡仁30g，白蔻仁15g，山药10g，莲子15g，陈皮10g，厚朴10g，车前子20g，泽泻15g，甘草6g，久泻不止，脾虚下陷者加黄芪30g，柴胡3g，升麻6g。40n脾肾阳虚以少腹冷痛，五更泄泻，形寒肢冷，腰膝酸软，面色白，神疲乏力为主症，舌体胖、质淡暗、边有齿痕，脉沉细弱。治宜健脾温肾。附子理中汤合四神汤加减：制附子（先煎）10g,炒白术15g，党参15g，干姜10g，补骨脂15g，肉豆蔻10g，吴茱萸6g，肉桂6g。湿盛者加苍术10g，泽泻15g1，厚朴10g；腹痛较剧者加生姜10g，香附10g，炒小茴香10g；便秘者加肉苁蓉30g。41n肝郁肠涩以顽固性便秘，大便秘结难下，呈羊屎状，腹满胀痛，部分患者可在左下腹触及条索状包块为主症，舌红、苔薄白、少津液，脉弦细。治宜滋水清肝，润肠通便。滋水清肝饮和增液承气汤加减；生地黄30g，当归15g，牡丹皮10g，火麻仁30g，郁李仁15g，大黄10g，甘草10g。气虚者加黄芪30g，太子
