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1、点钟时候，马季已经没有神志，点钟时候，马季已经没有神志，在时分拨打了急救电话。在现在时分拨打了急救电话。在现场，急救人员对马季进行了急救，场，急救人员对马季进行了急救，经过医院确认，马季已去世。经过医院确认，马季已去世。根据马季以往的病史以及去世时的症状，死因诊断为心肌梗死致心脏骤根据马季以往的病史以及去世时的症状，死因诊断为心肌梗死致心脏骤停。停。概述概念、心肺复苏发展史、病因、生存链 CPCR 基本生命支持（basic life support,BLS)高级生命支持(advanced life support,ALS)延续生命支持(prolonged life support,PLS)(停
2、搏后处理post-cardiac arrest care)终止心肺复苏的指征 心肺复苏是指针对心跳骤停采取的抢救措施。其目的是在于尽快恢复自主呼吸和循环功能，保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复大脑的功能。复苏发展简史1956年Zoll首次报道使用胸外电除颤成功1958年Peter Safar提出口对口人工呼吸1960年William Kouwenhoven提出使用心脏胸外按压进行复苏现代CPR的基本框架形成的标志是四大基本技术：口对口口对口人工呼吸、胸外心脏按压、体表电除颤和肾上腺素等药物的应用国际复苏联络委员会(ILCOR)于2000年颁布第一部国际性复苏指南，即国
3、际心肺复苏和心血管急救指南20002010年，ILCOR和美国心脏学会（AHA)先后发表了最新的心肺复苏与心血管急救指南除心脏本身的病变外，休克、缺氧、严重水电解质平衡和代谢紊乱、中毒和呼吸系统疾病等均可引起心跳骤停。可按“6H5T”分析原因Hypovolemia低血容量Hypoxia低氧血症Hydrogenion(acidosis)酸中毒Hyper-/Hypokalemia高钾低钾血症Hypoglycemia低血糖Hypothermia低体温 6个“H”个“”Toxins中毒Tamponade(cardiac)心脏压塞Tension pneumothorax张力性气胸Thrombosis o
4、f the coronary/pulmonary vasculature冠状动脉或肺动脉栓塞Trauma创伤 心室颤动(VF)无脉搏性室性心动过速(VT)无脉搏电活动(PEA,pulseless electrical activity)心室停顿 依据是否需要电击除颤及电击是否能够有效恢复灌注性心律：可电击性心律：包括VF和无脉搏性VT，发病率最高，抢救成功率也最高。抢救成功的关键在于及早电击除颤和及时有效的CPR 非可电击性心律：指心室停顿和无脉搏性电活动（PEA)。PEA包括假性电机械分离、心室自主节律、心室逸搏节律和除颤后自主节律等，复苏效果极差。原因：气道异物阻塞、溺水、烟雾吸入、喉头水
5、肿、窒息、外伤、脑卒中、雷击及任何原因所致的昏迷均可导致呼吸骤停。呼吸骤停前的呼吸征象包括：潮式呼吸 间停呼吸 叹息呼吸 15秒 意识丧失 30秒 呼吸停止 60秒 瞳孔散大固定 4分 糖原氧化代谢停止 5分 脑内ATP枯竭/能量代谢停止 6分 脑神经元发生不可逆改变开始开始CPR的时间与存活率的关系的时间与存活率的关系 4分钟内开始复苏分钟内开始复苏 50%可被救活可被救活 46分钟内开始复苏分钟内开始复苏 10%可以救活可以救活 开始复苏开始复苏6分钟分钟 存活率仅存活率仅4%开始复苏开始复苏10分钟分钟 存活可能性极低存活可能性极低 BLS阶段是指心搏骤停发生后就地进行的抢救，基本目的是
6、在尽可能短的时间里进行有效的人工循环和人工呼吸，为心脑提供最低限度的血流灌注和氧供。BLS大多在没有任何设备的情况下进行，即徒手心肺复苏。判断、启动EMSS Circulation 循环支持 Airway 开放气道 Breathe 人工呼吸 判断患者有无反应 判断意识消失的方法是拍打或摇动患者，并大声呼唤。判断有无呼吸方法：用眼睛观察胸廓有无隆起的同时，施救者将自己的耳面部靠近患者口鼻，感觉和倾听有无气息。判断不应超过秒。判断有无心跳 徒手判断心跳停止的方法是触颈总动脉搏动，首先用食指和中指触摸到甲状软骨，向外侧滑到甲状旁沟即可。也应在秒内完成。一看二听，三感觉2010年指南取消了既往程序中的
7、“看、听和感觉呼吸”，强调在确认成人患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸之后立即开始复苏步骤。专业医务人员检查脉搏的时间不应超过秒；若秒钟内不能确定存在脉搏与否，立即进行胸外按压。意识突然丧失意识突然丧失 大动脉搏动消失大动脉搏动消失 立即启动EMSS(Emergency Medical Services System)：呼叫120或通知上级医生。呼要除颤仪，准备气管插管。立即开始CPR 复苏体位：病人双手置于身体两侧平卧于硬地或下垫复苏板，避免搬动病人 机制心泵学说“心泵机制”，即在胸外按压时，心脏在胸骨和脊柱之间挤压，使左右心室受压而泵出血液；放松压迫后，心室舒张，血液回心 胸泵学说胸泵学说
8、 近年临床观察证明：近年临床观察证明：人体循环的动力不单人体循环的动力不单是心泵机制，主要还是心泵机制，主要还是来自胸腔内压增减是来自胸腔内压增减的变化。当按压胸部的变化。当按压胸部时，使血液向前流动时，使血液向前流动的机制是由于胸腔内的机制是由于胸腔内压力普遍增加，以致压力普遍增加，以致胸内压力颈动脉压胸内压力颈动脉压头动脉压颈静脉头动脉压颈静脉压。正是这个压差使压。正是这个压差使血液向颈动脉，流向血液向颈动脉，流向头部，回流到颈静脉。头部，回流到颈静脉。位置按压的正确位置，关系到复苏的效果，手掌根部应放在胸骨下半部，确定方法：方法双手的手掌重叠，双上肢伸直，垂直向下用力。急救人员每min轮
9、换按压，以保持精力充沛，姿势正确，提高复苏效果。幅度：使胸骨下陷至少5cm，以可触到颈动脉或股动脉搏动为有效。按压频率：至少100次分（无论单人或双人）按压通气比：30：2（专业急救人员对婴儿及青春期前儿童进行双人CPR时，可15：2)按压：放松比：注意：注意：按压用力点为手掌的掌根部，手掌其余部位不能贴在患者胸壁上。按压过程中掌根部不能离开患者胸壁每次按压前必须重新确定按压位置注意：注意：保证按压深度为使胸骨下陷至至少少5cm按压时按下与松开时间相同严禁冲击性按压 按压心脏有效的表现：大动脉能触摸到搏动；可测到血压，收缩8.0Kpa(60mmHg)；紫绀的口唇渐转为红润；散大的瞳孔开始缩小，
10、甚至出现自主呼吸。胸外按压的并发症肋骨骨折胸骨骨折胸骨肋骨分离气胸、血胸肺挫伤肝脾破裂.胸壁开放性损伤；肋骨骨折；胸廓畸形或心包填塞；凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。胸内心脏按压 胸内心脏按压的效果较优，其心排血量可达正常的4060%。脑血流量可达正常的60%以上，心肌血流量达正常的50%以上。（胸外心脏按压时，脑血流量为0 30%，心肌血流量是正常的3 4%）。胸内心脏按压时，可以直接观察心脏情况，确定心肌张力，便于心内注药和电击除颤。经标准CPR1015分钟（有人建议3 5分钟）无效者。适用于医院内包括手术室、各种监护室、急诊室的心肺复苏。严
11、重的胸部外伤伤员的心肺复苏，应把胸内心脏按压法作为首选，因为只有开胸才能救治可能有的心包填塞及内出血或张力性气胸，甚至胸内大血管的出血。在手术中发生的心跳停止，尤其是已经开胸者。另外，腹内大出血一时不易控制者，在膈肌上临时阻断主动脉行胸内心脏按压法是救急的有效措施。胸廓或脊柱畸形伴心脏移位者。多次胸外除颤无效的顽固室颤。切口选择 在心脏术后或胸壁已有前或前外切口的患者，可由原切口进入胸腔。在其他病人，可选择左第4或第5肋间前外切口进入。心脏按压 进入胸腔后，首先挤压心脏，以建立循环。除非有心包填塞，一般不先忙于切开心包，以免延长停搏时间，挤压23min后，如无效，再于左膈神经前方1cm处纵行切
12、开心包，再行心脏挤压 单手挤压法 以右手握住心脏，4指放在左室后方。拇指放在右室前方。双手挤压法 左手4指置于右室前方，右手4指置于左室后方，右方拇指置于左手指之上以加强挤压力量。单手推压法 若用左前外切口，可把右手置于心脏后方，将之推向胸骨背侧，进行挤压。气道阻塞的最常见原因为舌后坠,所以要使呼吸道畅通,关键是解除舌肌对呼吸道的堵塞。压额举颏法（仰头抬颏法）压额举颏法（仰头抬颏法）下颌前推法（托颌法）下颌前推法（托颌法）（适用于怀疑有颈椎损伤时）（适用于怀疑有颈椎损伤时）（下颌骨与地平线成直角）生命之吻生命之吻口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸注意：注意：必须保持气道开放及通畅 必须看到胸廓起伏
13、吹气、放气时间相同 不必深吸气再吹气，正常呼吸即可单人使用球囊面罩通气单人使用球囊面罩通气双人使用球囊面罩通气双人使用球囊面罩通气口对面罩人工呼吸注意注意：必须保持气道开放及通畅 面罩紧贴面部，不能漏气 必须看到胸廓明显起伏 按压、松开皮囊时间相同 潮气量在500600ml。只做人工通气时频率为810次次/分分 胃胀气：最常见，是因为通气量过度和快速气流率导致的 处理:保持气道开放，限制通气量到胸廓适当抬高的程度。按压环状软骨，但不推荐。无论采取何种通气方式，均要求在通气之前开始胸外按压。单人施救者应首先进行次胸外按压，然后开放患者气道进行次人工呼吸。体表电除颤 呼吸管理 建立复苏用药途径 心
14、肺复苏期间的静脉输液 复苏用药 早期体表除颤是心跳骤停后存活的关键目击下心跳骤停最常见的初始心律是室颤；电击除颤是治疗室颤的有效手段；除颤成功的可能性随时间推移而迅速降低（从患者倒地至首次电击的时间每延迟分钟，死亡率增加710）；若不及时终止室颤，可能在数分钟内转变为心室停顿等更加难治的心律失常。适应症 室颤及无脉性室速(可电击性心律)是电除颤的适应症。没有证据表明电除颤对治疗心室停顿等（非可电击性心律）有益，相反重复电击可能导致心肌损害。非同步体表除颤手动除颤器和自动除颤器（AED）；单相波除颤器和双相波除颤器 电极位置最常见的电击安放部位是心尖，电极分别置于胸骨右缘第二肋间和左缘第五肋间腋
15、中线。AED的粘贴式电极也用前后位，电极位置分别为左侧心前区和背部左侧肩胛骨下角处。电击能量 双相波除颤仪：120200J/次,单相波除颤仪：360J/次。不清楚：依次 200J，200360J，360J注意注意：除颤之后应立即胸除颤之后应立即胸外按压而不是等待心外按压而不是等待心电图上的心率分析电图上的心率分析 除颤成功除颤成功:电击除颤后室颤消失电击除颤后室颤消失5秒即视为成功秒即视为成功接通电源（）安放电极（）分析心律（）电击除颤（电击次数对所有室颤无脉性室速电除颤治疗时，均采用单次电击策略。单次电除颤完毕立即恢复CPR，首先行胸外心脏按压，完成个30：2周期（约分钟）的CPR后，再停止
16、CPR（暂停时间不超过10秒）检查是否恢复自主心律及脉搏。电击前的CPR 对院外心跳骤停患者，应立即开始CPR，尽早除颤。院内停跳一般发生于监测下或目击下，可考虑首先进行电除颤。在ALS阶段，开放气道和保障通气仍然是重要的任务。基本气道开放设备：指口咽通气道和鼻咽通气道，分别经口和经鼻孔放置，将后坠的舌根等软组织推开，从而解除梗阻。高级气道设备：气管插管、食管气管联合导管、喉罩 口咽导管和鼻咽导管 气管内插管 食管气管双腔管 活瓣式球囊袋(皮囊)氧动手工触发装置 呼吸机 开胸直接心脏按压 临时体表电起搏器 其他 静脉途径外周静脉中心静脉 骨髓腔途径 气管途径已证明CPR时气管内应用肾上腺素的剂量，是静脉剂量的倍，故肾上腺素气管内给药时，单次剂量为3mg，用至少10ml注射用水稀释后应用。如心跳骤停与大量液体丧失导致的低血容量有关，应及时补液以迅速恢复血容量。无低血容量存在时，过量输液并无益处。除非明确存在低血糖，一般应避免输注含葡萄糖溶液。输注含糖液体容易引起高血糖，从而加重停跳后的神经系统功能障碍。肾上腺素肾上腺素 肾上腺素仍作为复苏的首选一线用药 首次静脉或髓腔内注射肾上腺素标准剂
