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1、急性冠脉综合症的诊治科室学习急性冠脉综合症的诊治科室学习心内科医师的任务心内科医师的任务 解决心血管病患者的诊断、治疗和二级预防问题解决心血管病患者的诊断、治疗和二级预防问题 做到：做到：及时、准确地对患者疾病作出诊断（有病或及时、准确地对患者疾病作出诊断（有病或 无病）。无病）。采取及时、准确地急救措施（危重、急症）。采取及时、准确地急救措施（危重、急症）。选择最佳治疗方案（非危重、急症），进行选择最佳治疗方案（非危重、急症），进行 治疗。治疗。牢记：循证医学原则牢记：循证医学原则 正确诊断是有效治疗的前提。正确诊断是有效治疗的前提。诊断过程：是诊断过程：是“透过现象看本质透过现象看本质”的
2、过程，的过程，可凭临床经验，但必须有证据支持。可凭临床经验，但必须有证据支持。治疗要有依据（指南、理论、实践验证）治疗要有依据（指南、理论、实践验证）冠心病诊断（冠心病诊断（WHO）（分以下五类）（分以下五类）原发心源性猝死原发心源性猝死 心绞痛（劳力、自发、混合、变异等）心绞痛（劳力、自发、混合、变异等）心肌梗死（心肌梗死（ST段上抬，非段上抬，非 ST段上抬型；段上抬型；透壁、非透壁；透壁、非透壁；Q波、非波、非Q波）波）缺血性心肌病缺血性心肌病 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 （隐匿型）（隐匿型）心绞痛（心绞痛（anginia）分型）分型 WHO分型分型 Braunwald分型分型 初
3、发（初发（2月内）月内）劳力型劳力型 稳定稳定 稳定型（冠脉病变稳定）稳定型（冠脉病变稳定）恶化恶化 自发型自发型 不稳定型（本质：病变不稳定）不稳定型（本质：病变不稳定）混合型混合型 变异型变异型 变异型（冠脉痉挛性闭塞）变异型（冠脉痉挛性闭塞）微血管型微血管型 微血管型（微血管型（X-Syndrom）不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（unstable angina）(Braunwald 分类分类)临床情况（临床情况（Clinical circumstanceClinical circumstance）A(A(继发型继发型)B()B(原发性原发性)C(MI)C(MI后后22周周)型：型：新新(
4、初初)发发(2(2月月)UA )UA A B CA B C 无自发无自发严重程度严重程度 型：型：亚急性亚急性(1(1月月)自发型自发型 AA B C B C (severity)(severity)UAUA,4848小时内无发作小时内无发作 型：型：急性急性(48(30分钟，分钟，呈一过性呈一过性；心绞痛发作时，心绞痛发作时，ECG有有ST段下移，缓解后多数迅速回到段下移，缓解后多数迅速回到等电位线，少数可遗留等电位线，少数可遗留ST-T改变；改变；无心绞痛发作时，无心绞痛发作时，ECGECG多正常，也可有多正常，也可有ST-TST-T改变；改变；心肌酶学一般不高，但心肌酶学一般不高，但c
5、cTnTTnT可（）。可（）。由于冠脉固定狭窄不重（由于冠脉固定狭窄不重（5030min，也呈也呈“一过性一过性”否否则则AMI；发作时伴发作时伴ECG相应导联一过性相应导联一过性ST段上抬段上抬，胸痛缓解后，胸痛缓解后ST段迅速回至等电位线，即有确诊价值；段迅速回至等电位线，即有确诊价值；部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常，产生晕厥；产生晕厥；ECG监测或监测或Holter若发现若发现一过性一过性ST段上抬段上抬，方能诊断为，方能诊断为变异型心绞痛；变异型心绞痛；由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了冠脉痉挛冠脉痉挛
6、性闭塞性闭塞所致；所致；若以后发生若以后发生AMI，则部位与以往则部位与以往ST段上抬的部位一致；段上抬的部位一致；心肌酶一般不高，严重时可升高，心肌酶一般不高，严重时可升高，cTnT可以（）；可以（）；ECG、同位素运动试验一般均为（同位素运动试验一般均为（-），可有少数为），可有少数为（）。（）。微血管型心绞痛（微血管型心绞痛（x综合征）综合征）属于不稳定性心绞痛。属于不稳定性心绞痛。初发劳力型心绞痛初发劳力型心绞痛 病史在病史在一月内（多在一月内（多在2周内）；周内）；典型劳力型心绞痛发作特点；典型劳力型心绞痛发作特点；多由冠脉斑块破裂所致；多由冠脉斑块破裂所致；属不稳定性心绞痛；属不稳
7、定性心绞痛；极易发生极易发生AMI。恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛 原有劳力型心绞痛的基础；原有劳力型心绞痛的基础；近期恶化、即发作频繁、程度重、持续时间长；近期恶化、即发作频繁、程度重、持续时间长；由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂，致由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂，致狭狭窄突然加重窄突然加重；或一支冠脉固定狭窄的基础上，；或一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂所致；另一支冠脉斑块破裂所致；属属不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛。急救治疗急救治疗 控制发作控制发作 常规治疗常规治疗 预防复发预防复发 冠脉再通治疗彻底根治冠脉再通治疗彻底根治心绞痛的急救处理心绞痛的急救处理 临床上不同
8、类型的心绞痛的病理生理基础不同，但缓临床上不同类型的心绞痛的病理生理基础不同，但缓解心绞痛的急救措施则相似。程序如下：解心绞痛的急救措施则相似。程序如下：心绞痛发作心绞痛发作 除去诱因除去诱因 立即含服立即含服NTG、硝苯地平硝苯地平 NTG Ivgtt 监护监护 吗啡吗啡 IV 吸氧吸氧 不缓解（不缓解（30 min）考虑考虑AMI去除诱因去除诱因 若心绞痛由于劳力（剧烈活动、运动、用力）因素诱发，若心绞痛由于劳力（剧烈活动、运动、用力）因素诱发，则去除劳力诱因后，心绞痛能随之迅速缓解。则去除劳力诱因后，心绞痛能随之迅速缓解。口含口含NTG：NTG 0.6-1.2mg(1-2#）S.L IS
9、DN 5mg S.L ISDN 口腔喷雾剂口腔喷雾剂,口喷口喷2-4次次 5分钟后可重复使用分钟后可重复使用 绝大多数心绞痛均能在绝大多数心绞痛均能在3-5 min左右缓解左右缓解口含钙拮抗剂口含钙拮抗剂 硝苯地平硝苯地平 5-10mg S.L 可重复可重复2-3次；次；对对NTG SL 反应欠佳、或伴反应欠佳、或伴BP、或或冠脉痉挛为主的心绞痛一般都能凑效；冠脉痉挛为主的心绞痛一般都能凑效；机制：扩冠机制：扩冠增加冠脉供血；增加冠脉供血；降血压降血压使左室后负荷使左室后负荷 心心肌耗氧肌耗氧 量量 。吗啡：吗啡：对上述处理仍未缓解的心绞痛对上述处理仍未缓解的心绞痛 提示心肌缺血严重而广泛（提
10、示心肌缺血严重而广泛（CAD病史长，冠脉病变严病史长，冠脉病变严重，重，ST段段0.2mv）；）；若长时间缺血（若长时间缺血（30 min）多会产生严重的结果（）多会产生严重的结果（AMI、低血压或心源性休克，甚至死亡）；低血压或心源性休克，甚至死亡）；应建立应建立V通道，给予通道，给予NTG ivgtt10-20 g/min可渐加量可渐加量（每（每3-5 min递增递增5 g），），至至SBP降低降低10-20mmHg；立即给予吗啡立即给予吗啡5-10mgIV或或IM,3-5 min可重复，总量可重复，总量 10mg;多数患者在多数患者在3-5 min后会明显减轻，后会明显减轻，10-15
11、min左右会完左右会完全缓解全缓解，ECG缺血减轻或渐消失（缺血减轻或渐消失（ST段渐回到基础状段渐回到基础状态）态）心绞痛发作一旦控制，应心绞痛发作一旦控制，应 预防复发预防复发-见常规治疗；见常规治疗；心绞痛发作经上述处理仍不能缓解，特别已心绞痛发作经上述处理仍不能缓解，特别已30 min时，时，应考虑有应考虑有AMI的可能；的可能；治疗应按治疗应按AMI处理，并检查心肌酶以确诊，或应注意其处理，并检查心肌酶以确诊，或应注意其鉴别诊断，除外心绞痛的诊断。鉴别诊断，除外心绞痛的诊断。有条件应行有条件应行急诊冠脉造影，经皮冠状动脉介入干预急诊冠脉造影，经皮冠状动脉介入干预（PCI）或冠状动脉旁
12、路移植术（）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。原则：降低心肌耗氧量增加冠脉供血原则：降低心肌耗氧量增加冠脉供血+稳定斑块稳定斑块 心肌耗氧量的决定因素：心肌耗氧量的决定因素：HR SBp 心肌收缩力心肌收缩力 室壁张力室壁张力劳力型心绞痛劳力型心绞痛 重要是：重要是：使心肌耗氧量使心肌耗氧量 ，使使HR、SBP和心肌收缩力、室壁张力和心肌收缩力、室壁张力 用药：用药：硝酸酯硝酸酯类类-受体阻滞剂受体阻滞剂 目标：目标：HR控制在控制在60次次/min左右，左右，血压控制在血压控制在110/70mmHg左右。左右。自发型心绞痛自发型心绞痛 主要是稳定斑块增加冠脉供血主要是稳定斑块增加冠脉供血 抗
13、血小板：抗血小板：Asprin、抵克力得，氯吡格雷抵克力得，氯吡格雷 抗凝：肝素、低分子肝素抗凝：肝素、低分子肝素 抗痉挛（增加冠脉供血）：硝酸酯钙拮抗剂抗痉挛（增加冠脉供血）：硝酸酯钙拮抗剂 他丁类他丁类混合型心绞痛混合型心绞痛 治则降低心肌耗氧量稳定斑块增加冠脉供血治则降低心肌耗氧量稳定斑块增加冠脉供血 措施：抗血小板、抗凝加上措施：抗血小板、抗凝加上硝酸酯硝酸酯-受体阻滞剂受体阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂+他丁类他丁类冠脉再通治疗根治治疗冠脉再通治疗根治治疗 PTCA支架植入术支架植入术 根据病变情况选择根据病变情况选择 （至少要有一支（至少要有一支 70 狭窄病变）狭窄病变）CABG术术A
14、CS的治疗措施选择的治疗措施选择 药物、经皮冠状动脉介入治疗（药物、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动）、冠状动脉旁路移植术脉旁路移植术(CABG)STACS：PCI/溶栓溶栓 首选首选 药物药物 基本治疗基本治疗 CABG 适合不能行适合不能行PCI者者 非非STACS：药物：药物 基础治疗基础治疗 PCI 药物不能控制，药物不能控制，可选可选 CABG 适合药物不能控制，适合药物不能控制，又不能行又不能行PCI者者胆固醇胆固醇 抗血小板粘附抗血小板粘附 激活作激活作用用 聚集反应聚集反应:凝血酶凝血酶:心肌缺血心肌缺血坏死面积坏死面积:受体阻滞剂受体阻滞剂硝酸盐类等硝酸盐类等血小板血小
15、板IIb/IIIa受体受体 人纤维蛋白原人纤维蛋白原凝血酶凝血酶纤维蛋白纤维蛋白凝块凝块ACS的药物治疗及其 药理作用机制非ST段抬高ACS的治疗抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，2b/3a受体受体拮抗剂拮抗剂抗凝：低分子肝素优于普通肝素抗凝：低分子肝素优于普通肝素抗血管痉挛：硝酸酯类，钙拮抗剂抗血管痉挛：硝酸酯类，钙拮抗剂稳定斑块：他稳定斑块：他 丁类丁类非ST段抬高AMI不主张溶栓治疗1.UA和和NSTEMI仅仅40%有血栓。有血栓。2.溶栓剂的促凝作用，使溶栓剂的促凝作用，使MI发生增发生增加。加。3.斑块内出血加重狭窄。斑块内出血加重狭窄。4.富含血小板血栓，
16、溶栓可能无效。富含血小板血栓，溶栓可能无效。急性心肌梗死急性心肌梗死76 岁老年男性 AMI后两周死亡。坏死区周边界限明确，白色凝固坏死伴点状出血，周边液化坏死。Reproduced by kind permission of Drs McLay&Johnson-Tulane School of MedicineECGNSTEAMI急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMI）AMI是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死；性坏死；病理基础：斑块病理基础：斑块 破裂、血栓形成致冠状动脉急破裂、血栓形成致冠状动脉急性闭塞；性闭塞；及时诊断是正确治疗的基础；及时诊断是正确治疗的基础；诊断：典型的临床表现诊断：典型的临床表现 ECG动态演变动态演变 有任何有任何2个均可确个均可确诊诊 心肌酶异常心肌酶异常 因此，持续胸痛因此，持续胸痛30min,伴出汗、恶心、呕吐、伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含面色苍白，含NTG 1-2不缓解，不缓解，ECG前壁前壁（V1-6）、）、下壁（下壁（II、III、AVF、V7-9）导联导联ST 即可确诊。不必等待酶学结果。即可确
