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1、2024-1-21Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)2024-1-22 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（ARDS):概述概述 是是属于属于急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭，临床上以，临床上以进行性呼吸窘迫进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症顽固性低氧血症和和非心源性肺水肿非心源性肺水肿为特征。近几年的研究表明：为特征。近几年的研究表明：ARDS不是一个病理过程，仅仅限于肺部的独立的疾病，而不是一个病理过程，仅仅限于肺部的独立的疾病，而是是全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征在肺部的一种严重表现。在肺部的一种严重表现。是一个连续的病理过程，其是一个连续的病
2、理过程，其早期阶段早期阶段表现为表现为急性肺损伤急性肺损伤（ALI），），重度的重度的ALI，即称为即称为ARDS！ARDS晚期晚期多发展为或合并多发展为或合并多脏器功能障碍综合征多脏器功能障碍综合征（MODS），甚至），甚至多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭（MOF），），故病死率很高，为临床常见的急、故病死率很高，为临床常见的急、危重症之一。危重症之一。2024-1-23一、一、ARDS的的概念：概念：是指机体是指机体遭受遭受多种原因或诱因多种原因或诱因所致的损伤后，所致的损伤后，出现出现以弥漫性肺泡毛细血管膜为主要损伤部位，以弥漫性肺泡毛细血管膜为主要损伤部位，从而导致以从而导致以肺水肿和微小
3、肺不张肺水肿和微小肺不张为病理特征。为病理特征。临床表现为：临床表现为：呼吸窘迫呼吸窘迫和和顽固性低氧血症顽固性低氧血症为为突出表现的全身炎症反应综合征。突出表现的全身炎症反应综合征。ALI-ARDS。其实，从其实，从ALI发展到发展到ARDS的的时间短促时间短促，在临，在临床中无法将床中无法将ALI和和ARDS截然区分。截然区分。2024-1-24 二、二、病因病因已报道引起已报道引起ARDS的原发病因多达的原发病因多达100余种，余种，涉及临涉及临床各系统疾病床各系统疾病/各科室病人。各科室病人。有的学者曾从不同临床或病理角度命名有的学者曾从不同临床或病理角度命名ARDS，使，使ARDS的
4、同义词多达的同义词多达30余种余种，如创伤性湿肺、休克如创伤性湿肺、休克肺肺、呼吸机肺呼吸机肺、脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征和和成人肺透明膜病成人肺透明膜病等等。等等。总之总之，根据导致根据导致ARDS的原发病或高危因素不同，的原发病或高危因素不同，可将病因分为两类可将病因分为两类：直接损伤直接损伤因素因素/间接损伤间接损伤因素因素。2024-1-25二、二、1.-1.-直接损伤直接损伤（因素）（因素）1）、包括误吸（如胃液、淡水或海水等）。包括误吸（如胃液、淡水或海水等）。2 2）、弥漫性肺部感染（包括细菌、病毒、）、弥漫性肺部感染（包括细菌、病毒、囊虫感染和粟粒性肺结核）或其它部位的感囊虫
5、感染和粟粒性肺结核）或其它部位的感染（周围组织）。染（周围组织）。3 3）、吸入氯气、光气、二氧化硫和烟雾等）、吸入氯气、光气、二氧化硫和烟雾等毒性气体毒性气体4 4）、各种原因的）、各种原因的外伤所致肺挫伤外伤所致肺挫伤等。等。2024-1-26二、二、2.-间接损伤（间接损伤（全身性因素全身性因素）1）、各种原因所致的各种原因所致的休克休克、脓毒症综合征脓毒症综合征、严重的非胸部创伤严重的非胸部创伤、多发性骨折多发性骨折、脂肪栓塞，脂肪栓塞，急诊大量输血（液）急诊大量输血（液）、重症胰腺炎重症胰腺炎等是常见的等是常见的原因；原因；2 2）、）、体外循环体外循环心内直视手术后偶可引起心内直视
6、手术后偶可引起ARDS。胸外科。胸外科开胸手术开胸手术等；等；3 3）、重症感染，脓毒症综合征即使没有临床）、重症感染，脓毒症综合征即使没有临床低血压，或肺外感染的征象，亦常并发低血压，或肺外感染的征象，亦常并发ARDS。2024-1-27三、临床表现三、临床表现 (一一)起病情况起病情况：ARDSARDS的症状多在各种原发疾病过程中的症状多在各种原发疾病过程中逐渐出现逐渐出现，因而，因而起病隐匿起病隐匿，易被，易被误认为是原发病的加重误认为是原发病的加重。如并发于严重创伤者如并发于严重创伤者，可，可突然出现症状突然出现症状，呈急性起病、呈急性起病、症状大多（症状大多（8080）在原发病病程的
7、）在原发病病程的242448h48h出现出现.但全身重症感染但全身重症感染/脓毒症并发的，脓毒症并发的，h h以内即可发生以内即可发生，患者往往多无肺部疾患史。患者往往多无肺部疾患史。ARDSARDS继发于粟粒性肺结核、金葡菌肺炎者屡有报道！继发于粟粒性肺结核、金葡菌肺炎者屡有报道！在在原发肺疾患基础上原发肺疾患基础上，发生的急性呼吸衰竭发生的急性呼吸衰竭，亦应，亦应考虑考虑ARDSARDS的可能。的可能。2024-1-28 (二二)症状和体征症状和体征：典型的症状为典型的症状为呼吸频数呼吸频数增加增加，呼吸窘迫。呼吸频率常，呼吸窘迫。呼吸频率常28/min，-进行性加快，最快可达进行性加快，
8、最快可达60/min以上。以上。随着呼吸频率的加快，随着呼吸频率的加快，呼吸困难呼吸困难逐步明显逐步明显，以致所有，以致所有的辅助呼吸肌均参与呼吸运动，的辅助呼吸肌均参与呼吸运动，-表现为表现为呼吸窘迫。呼吸窘迫。可有不同程度咳嗽可有不同程度咳嗽/少痰，晚期可咳出少痰，晚期可咳出典型的典型的血水痰血水痰。缺氧明显缺氧明显，口唇、甲床，口唇、甲床发绀发绀。为了维持正常的血氧为了维持正常的血氧分压，必须分压，必须不断提高吸入氧浓度不断提高吸入氧浓度；或吸入纯氧亦难纠正；或吸入纯氧亦难纠正缺氧，缺氧，-称为称为顽固性低氧血症顽固性低氧血症。患者极度烦躁患者极度烦躁/不安不安/神志恍惚神志恍惚/淡漠淡
9、漠等等神经精神症状。神经精神症状。2024-1-29（三）（三）体体 格格 检检 查查 1、早期除早期除呼吸频数快呼吸频数快外，可无明显呼吸系统体征。外，可无明显呼吸系统体征。2、随着病情进展，出现、随着病情进展，出现呼吸窘迫的呼吸窘迫的“三凹征三凹征”，3、唇、甲、唇、甲发绀发绀。4、晚期肺部可闻及支气管呼吸音，、晚期肺部可闻及支气管呼吸音，干性罗音干性罗音，捻发音以，捻发音以至至水泡音水泡音。应注意查找。应注意查找ARDS原发病或并发症有关的临床原发病或并发症有关的临床体征。体征。5、原发病的临床体症原发病的临床体症，如多发性骨折、脂肪栓塞并发的，如多发性骨折、脂肪栓塞并发的ARDS，可有
10、发热、神志改变及皮下出血点等；急性胰腺，可有发热、神志改变及皮下出血点等；急性胰腺炎并发者有腹痛、恶心、呕吐，可有休克表现。炎并发者有腹痛、恶心、呕吐，可有休克表现。6、ARDS晚期多合并肺部感染晚期多合并肺部感染，可有畏寒、，可有畏寒、发热、咯痰发热、咯痰等症状。等等。等症状。等等。2024-1-210(四四)临床经过和分期临床经过和分期 ARDS的病程多的病程多呈急性经过呈急性经过。但有些病例，。但有些病例，虽经积极治疗，病程较长。典型的虽经积极治疗，病程较长。典型的ARDS临床临床过程可分为过程可分为四期：四期：第一期第一期：原发病原发病急性损伤期急性损伤期，即，即ARDS的高的高危因素
11、作用于机体，引起机体直接的危因素作用于机体，引起机体直接的急性损伤急性损伤过程。过程。本期可无本期可无ARDS特异的表现特异的表现，仅，仅少数人少数人可有过度通气所致的低碳酸血症和呼吸性碱中可有过度通气所致的低碳酸血症和呼吸性碱中毒毒，PaO2仍可正常仍可正常。2024-1-211 第二期第二期：潜伏期，潜伏期，又称又称外观稳定期外观稳定期。在原发病引起的在原发病引起的急性损伤后急性损伤后48内内，患者似乎，患者似乎已经恢复，心肺功能亦似稳定；已经恢复，心肺功能亦似稳定；但过度通气仍然持续但过度通气仍然持续，常可发现常可发现PaO2（PaO2/Fio2）、肺血管阻力及、肺血管阻力及血血pH等有
12、异常等有异常 胸胸片常可见因片常可见因间质性肺水肿间质性肺水肿而形成的而形成的细网状浸润影细网状浸润影。因此，本期患者需因此，本期患者需密切监护，密切监护，寻找可能发生寻找可能发生ARDS的的潜在证据潜在证据。-是收治是收治ICU监护指正监护指正!2024-1-212第三期第三期：急性呼吸衰竭期急性呼吸衰竭期。患者患者突然呼吸增快突然呼吸增快、呼吸困难，呼吸费力、呼吸困难，呼吸费力 出现出现顽固性低氧血症顽固性低氧血症。胸 片 见胸 片 见 双 肺双 肺 弥 漫 浸 润弥 漫 浸 润 而而 呈 面 纱 征（呈 面 纱 征（h a z y appearance）。）。双肺双肺可闻及湿罗音可闻及湿
13、罗音。此时作出。此时作出ARDS的诊断多不困的诊断多不困难。难。由于肺内分流由于肺内分流/肺水肿，低氧血症不能用提高肺水肿，低氧血症不能用提高FiO2来来纠正；纠正；而需要而需要机械通气机械通气支持支持。本期可短可长。本期可短可长。2024-1-213第四期第四期：终末期，又称终末期，又称严重生理功能异常期严重生理功能异常期。在第三期基础上病情进一步恶化，在第三期基础上病情进一步恶化，出现高碳酸血症出现高碳酸血症，提示提示病情危重病情危重，但并非表明发生不可逆的肺功能损害。但并非表明发生不可逆的肺功能损害。-有一定可逆有一定可逆性性由于肺功能改变恢复较慢，呼吸机支持常需由于肺功能改变恢复较慢，
14、呼吸机支持常需持续数持续数周至数月之久。周至数月之久。亦一些患者，亦一些患者，低氧血症和高碳酸血症对机械通气支低氧血症和高碳酸血症对机械通气支持治疗毫无反应，出现致命的代谢障碍，终致死亡。持治疗毫无反应，出现致命的代谢障碍，终致死亡。2024-1-214四、实验室检查四、实验室检查(一一)外周白细胞计数与分类外周白细胞计数与分类1、ARDS早期早期，由于中性粒细胞在，由于中性粒细胞在肺内聚集、浸润，外肺内聚集、浸润，外周白细胞常呈短暂的、周白细胞常呈短暂的、一过性下降，一过性下降，最低可最低可109/L，杆状核粒细胞杆状核粒细胞10。2、随着病情的发展，外周白细胞随着病情的发展，外周白细胞很快
15、回升至正常很快回升至正常；3、由于、由于合并感染合并感染或其它应激因素，亦可显著或其它应激因素，亦可显著高于高于正常。正常。4、作为、作为SIRS的一部分，其诊断标准之一就是的一部分，其诊断标准之一就是外周白细胞外周白细胞计数计数12109/L，或或109/L，或杆状核，或杆状核10。2024-1-215 (二二)血气分析血气分析 1、低氧血症低氧血症是突出的表现。是突出的表现。PaO2PaO260mmHg60mmHg，但，但有进行性下降趋势时，即应警惕有进行性下降趋势时，即应警惕！。！。此时可以此时可以计算计算氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2PaO2/FiO2），），因其能较好地反因其
16、能较好地反映吸氧情况下机体缺氧的情况，映吸氧情况下机体缺氧的情况，2 2、早期早期PaCO2PaCO2多不升高，其至可因过度通气而多不升高，其至可因过度通气而低于正常；若低于正常；若PaCO2PaCO2升高，则提示病情危重。升高，则提示病情危重。3 3、酸碱失衡方面，、酸碱失衡方面，早期早期多为单纯多为单纯呼吸性碱中呼吸性碱中毒；毒；随着病情进展，可合并代谢性酸中毒；随着病情进展，可合并代谢性酸中毒；晚晚期期，可出现，可出现呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒，甚或，甚或三重酸碱失衡三重酸碱失衡。此时预后极差。此时预后极差。2024-1-216(三三)线检查线检查(四四)呼吸系统总顺应性测定呼吸系统总顺应性测定（床边）2024-1-217五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断 目前目前ARDS的临床诊断主要的临床诊断主要依据病史依据病史、呼吸系统临床表现呼吸系统临床表现及及动脉血气分析动脉血气分析等进行综等进行综合判断，各国尚无统一的诊断标准。合判断，各国尚无统一的诊断标准。对对ARDS早期诊断、早期预防干预，成早期诊断、早期预防干预，成为当今研究的热点之一。为当今研究的热点之一。2024-1-21
