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1、重症肺炎诊断与治疗重症肺炎诊断与治疗提提 纲纲n重症肺炎概述重症肺炎概述n重症肺炎的诊断难点重症肺炎的诊断难点n重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎抗菌治疗的几个问题n重症肺炎的其他治疗措施重症肺炎的其他治疗措施一、重症肺炎的界定u顾名思义，重症肺炎就是临床表现严重的肺炎；u但有时重症肺炎的准确界定还有困难。2006年中华医学会呼吸病分会n重症肺炎诊断标准：重症肺炎诊断标准：(1)意识障碍。(2)呼吸频率30次/min。(3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压90mmHg，(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病
2、变扩大50%。(7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。n满足项或以上者可诊断为重症肺炎二、重症肺炎的危害nCAP：美国每年有300万CAP患者，其中约有4.5万人死亡，是导致死亡的第6大病因，每年的医疗花费高达21亿美元。nHAP：美国每年有近2百万HAP患者，导致9万多人死亡，占院内感染的第二位，增加医疗费用支出达4557亿美元。重症肺炎引起的呼吸与其他器官功能衰竭是许多疾病的直接死因：n脑卒中吸入性肺炎n血液病、肿瘤HAPn外科手术、麻醉、肺切除、上腹手术、术后卧床三、影响重症肺炎患者严重程度的因素三、影响重症肺炎患者严重程度的因素n年龄年龄65岁
3、：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期因素n居住在护理之家或养老院影响重症肺炎患者严重程度的因素n患有基础疾病基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病wCOPDwDMw慢性心、肾功能不全w吸入或易致吸入因素w近1年内有CAP住院史w精神状态改变w脾切除术后状态w慢性酗酒或营养不良w恶性肿瘤w免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者影响重症肺炎患者严重程度的因素n体征异常体征异常q呼吸30次/分q脉搏120次/分q血压90/60mmHgq体温400C或350Cq意识障碍q存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎影响重症肺炎患者严重程度的因素n实验室和影像学异常实验室和影像学异常qWBC20109/L或4
4、109/L或中性粒细胞计数1109/Lq呼吸空气时PaO2/FiO2 300或PaCO2 50mmHgq血肌酐（Cr）106mol/L或血尿素氮（BUN）7.1mmol/LqHb 90g/L或HCT 30%q血清蛋白2.5g/Lq败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少q胸部影像学检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液影响重症肺炎患者严重程度的因素n治疗对预后的影响q最初的治疗反应不佳q出现与肺炎无关的并发症q需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高浓度的吸氧重症重症CAPCAP患者患者6 6周
5、死亡率中的相关危险因素周死亡率中的相关危险因素n年龄65岁n合并恶性肿瘤n无胸膜疼痛n精神神志改变n生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率120次/分n高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染n吸入性或阻塞性肺炎影响重症肺炎患者严重性的危险因素影响重症肺炎患者严重性的危险因素nSHAP 气管插管或气管切开 鼻插管：经鼻插管防碍鼻窦引流，易导致感染甚至败血症 机械通气 鼻胃管留置 抗酸药物或H2受体抑制药物的应用 胸部和上腹部手术等 提提 纲纲n重症肺炎的界定重症肺炎的界定n重症肺炎的诊断难点重症肺炎的诊断难点n重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎抗菌治疗的几个问题n重症肺炎的其他治
6、疗措施重症肺炎的其他治疗措施n病例分享病例分享诊断难点诊断难点n重症肺炎病原体分布的流行病学资重症肺炎病原体分布的流行病学资料对临床估计病原学诊断参考价值料对临床估计病原学诊断参考价值如何？如何？n怎样选择病原学诊断方法？怎样选择病原学诊断方法？n生物标志物的价值如何？生物标志物的价值如何？鹦鹉热鹦鹉热Q Q热热土拉菌属土拉菌属(兔热病兔热病)CAP临床诊断程序和临床线索临床诊断程序和临床线索临床肺炎临床肺炎(X线确认线确认)无肺外表现无肺外表现有肺外表现有肺外表现 典型细菌性肺炎典型细菌性肺炎(肺链、流感、莫拉、肺链、流感、莫拉、A链、吸入性链、吸入性)肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原
7、体军团菌等军团菌等相对缓脉相对缓脉(-)(-)(+)(+)支、衣原体支、衣原体军团菌军团菌土拉菌病土拉菌病鹦鹉热鹦鹉热Q热热(-)(+)动物接触史动物接触史临床肺炎临床肺炎(X线确认线确认)无肺外表现无肺外表现有肺外表现有肺外表现 典型细菌性肺炎典型细菌性肺炎(肺链、流感、莫拉、肺链、流感、莫拉、A链、吸入性链、吸入性)肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体军团菌等军团菌等相对缓脉相对缓脉(-)(-)(+)(+)支、衣原体支、衣原体军团菌军团菌土拉菌病土拉菌病鹦鹉热鹦鹉热Q热热(-)(+)动物接触史动物接触史 CAP CAP常见病原体常见病原体 注意：注意：来源于最近一些研究的数据总和。IC
8、U：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒门诊患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）病原肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒a肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属革兰阴性菌流感嗜血杆菌发生频率依次降低Mandell LA,et,al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S27Mandell LA,et,al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S2772.72.SCAP重症肺炎的病原体重症肺炎的病原体
9、Organisms总计(n=457)非ICU病人(n=365)ICU 病人(n=92)阳性的数阳性的数2032031391396464肺炎链球菌肺炎链球菌101(49.7)101(49.7)71(51.1)71(51.1)30(46.8)30(46.8)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌24(11.8)24(11.8)14(10.1)14(10.1)10(15.6)10(15.6)流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌22(10.8)22(10.8)16(11.5)16(11.5)6(9.3)6(9.3)嗜肺军团菌嗜肺军团菌10(4.9)10(4.9)7(5)7(5)3(4.6)3(4.6)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球
10、菌6(2.9)6(2.9)2(1.4)2(1.4)4(6.2)4(6.2)大肠杆菌大肠杆菌13(6.4)13(6.4)10(7.2)10(7.2)3(4.6)3(4.6)卡他莫拉菌卡他莫拉菌2(1)2(1)1(1)1(1)1(1.5)1(1.5)肺炎衣原体肺炎衣原体5(2.4)5(2.4)4(2.9)4(2.9)1(1.5)1(1.5)肺炎支原体肺炎支原体3(1.5)3(1.5)3(2.1)3(2.1)考克斯体考克斯体2(1)2(1)1(1)1(1)1(1.5)1(1.5)病毒病毒10(4.9)10(4.9)7(5)7(5)3(4.6)3(4.6)其他其他7(3.4)7(3.4)3(2.1)3
11、(2.1)4(6.2)4(6.2)混合感染混合感染22(10.8)22(10.8)10(7.2)10(7.2)12(18.7)12(18.7)Chest.2007;132:515-522 199 199 例入例入ICUICU的的CAP24hCAP24h内经气管吸引物病原体内经气管吸引物病原体OrganismsNo.(%)肺炎链球菌55(44.7)流感嗜血杆菌13(10.6)嗜肺军团菌11(8.9)金黄色葡萄球菌11(8.9)铜绿假单胞6(4.9)其他GNB8(6.5)结核分枝杆菌3(2.4)其他病原体16(13.0)Chest.2006;130:93-100肺炎的病原学诊断方法肺炎的病原学诊断
12、方法q痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培养q治疗前血培养（2次）q对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌q军团菌检查：尤其是对内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎q肺炎支原体和衣原体相关检查q有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计数和涂片检查肺炎的病原学诊断方法肺炎的病原学诊断方法n获取气道分泌物的其他方法：获取气道分泌物的其他方法：q从气管插管、气管切开套管吸出从气管插管、气管切开套管吸出q诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）q支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检支气管镜（推荐用于不能咯出
13、痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例）查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例）q支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养有创诊断技术的应用指征有创诊断技术的应用指征n特殊宿主的肺炎特殊宿主的肺炎n疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者n已经用多种抗生素治疗无效者已经用多种抗生素治疗无效者n需要与非感染性肺病鉴别者需要与非感染性肺病鉴别者有创定量培有创定量培养组养组无创非定量无创非定量培养组培养组P值值28天病死率天病死率18.9%18.4%0.94目标抗生素比目标抗生素比例例7
14、4.2%74.6%0.90不用抗生素天不用抗生素天数数10.4 7.510.6 7.90.86New Engl J Med 2006;355:2619-2630前瞻双盲随机对照研究，包括了：美国、加拿大前瞻双盲随机对照研究，包括了：美国、加拿大27家家ICUs，740例例VAP两组：两组：纤维支气管镜定量培养纤维支气管镜定量培养经气管插管吸痰，非定量培养经气管插管吸痰，非定量培养有创诊断方法可以安全的减少可疑有创诊断方法可以安全的减少可疑VAP患者的抗生素使用？患者的抗生素使用？各种生物标记物的比较意义各种生物标记物的比较意义标记物标记物 脓毒症诊断脓毒症诊断 脓毒症严重性脓毒症严重性 脓毒症
15、预后脓毒症预后降钙素原降钙素原 5+4+3+CRP 4+3+3+IL-6 4+4+3+IL-8 2+3+3+TNF-2+-Sepsis Handbook 2008CRP的诊断价值的诊断价值诊诊 断断 临界值临界值 敏感性敏感性 特异性特异性 阳性预测值阳性预测值 阴性预测值阴性预测值 （）（%）（%）（%）（%）脓毒症脓毒症 50 99 75 91 95脓毒症脓毒症 79 72 67 75 63脓毒症脓毒症 100 71-74 74-78 75-90 47-74脓毒症脓毒症 150 68 73 89 41脓毒症休克脓毒症休克 100 93 40 64 85胰腺脓毒症胰腺脓毒症 300 86 7
16、5 64 90Sepsis Handbook 2008PCTPCT的诊断价值的诊断价值诊诊 断断 临界值（临界值（）敏感性（敏感性（%）特异性（）特异性（%）阳性预测值（）阳性预测值（%）阴性预测值（）阴性预测值（%）败血症败血症 0.35-1 80-100 60-100 65-100 55-100感染感染 0.1-2 75-97 60-100 75-100 60-97脓毒症脓毒症 1-8.1 56-100 87-100 59-100 33-100脓毒症脓毒症休克休克 0.1-1.0 76-100 65-83 70-100 45-91Sepsis Handbook 2008提提 纲纲n重症肺炎的界定重症肺炎的界定n重症肺炎的诊断难点重症肺炎的诊断难点n重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎抗菌治疗的几个问题n重症肺炎的其他治疗措施重症肺炎的其他治疗措施n病例示范病例示范抗菌治疗有关问题抗菌治疗有关问题n怎样选择药物？指南、危险因素、当怎样选择药物？指南、危险因素、当地耐药状况地耐药状况n如何确定给药方案？如何确定给药方案？PK/PD，不良反，不良反应应n单药治疗还是联合治疗？单药治疗还是联
