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1、社区获得性肺炎诊断和治疗指南 2024-1-22 主要内容主要内容 概述概述 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 病源学分析病源学分析 治疗治疗2024-1-23 概述概述 社区获得性肺炎社区获得性肺炎(community-acquired(community-acquired pneumonia,CAP)pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性是指在医院外罹患的感染性肺实质肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后潜伏期内发病的肺炎。潜伏期内发病的肺炎。2024-1-24 C
2、AP的临床诊断依据的临床诊断依据 1.1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.2.发热发热 3.3.肺实变体征和肺实变体征和(或或)闻及湿性罗音。闻及湿性罗音。4.WBC 10 x104.WBC 10 x109 9/L/L或或4x104x109 9/L/L，伴或不伴细胞核左移。，伴或不伴细胞核左移。5.5.胸部胸部X X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。改变，伴或不伴胸腔积液。以上以上 1 1 一一 4 4项中
3、任何项中任何1 1项加第项加第5 5项，并除外肺结核、项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。建立临床诊断。2024-1-25CAP的病原学诊断的病原学诊断病原体检测标本和方法病原体检测标本和方法2024-1-26 痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理 痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本，但痰痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染。因此痰标本质量的好
4、坏、送检易被口咽部细菌污染。因此痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范：和结果解释，必须加以规范：(1)(1)采集：采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3 3次清晨痰标本；次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将
5、标本进行细胞学筛选。对于厌对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支气管肺泡灌洗液氧菌、肺孢子菌，采用支气管肺泡灌洗液(BALF)(BALF)标本标本进行检查的阳性率可能更高。进行检查的阳性率可能更高。2024-1-27 痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理 (2)(2)送检：送检：尽快送检，不得超过尽快送检，不得超过2h2h。延迟送检或待处理。延迟送检或待处理标本应置于标本应置于44保存保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在保存的标本应在24h24h内处理。内处理。(3)(3)实验室处
6、理：实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本筛选合格标本(鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞102525个个/低倍视野，或二者比例低倍视野，或二者比例1:2.5)1:2.5)。以合格标。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准区划线时加用选择性培养基或其他培养基。用标准区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。2024-1-28检测结果诊
7、断意义的判断检测结果诊断意义的判断(1)(1)确定：确定：血或胸液培养到病原菌；血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度10105 5CFU/mlCFU/ml（半定量培养（半定量培养+），），BALFBALF标本标本10104 4CFU/mlCFU/ml（+)+)，防污染毛刷或防污染防污染毛刷或防污染BALFBALF标本标本10103 3CFU/mlCFU/ml（+）；）；呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌
8、抗体滴度呈血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4 4倍或倍或4 4倍以上变化倍以上变化(增高或降低增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合补体结合试验试验)1:64)1:64，肺炎衣原体抗体滴度，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验微量免疫荧光试验)1:32)1:32，嗜肺军团菌抗体滴度嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法间接荧光抗体法)1:128)1:128；嗜肺军团菌嗜肺军团菌I I型尿抗原检测型尿抗原检测(酶联免疫测定法酶联免疫测定法)阳性；阳性；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4 4倍或倍或4 4倍
9、以上变倍以上变化化(增高或降低增高或降低)；肺炎链球菌尿抗原检测肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法免疫层析法)阳性阳性(儿童除外儿童除外)。2024-1-29检测结果诊断意义的判断检测结果诊断意义的判断(2)(2)有意义：有意义：合格痰标本培养优势菌中度以上生长合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+)(+)；合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；d d内多次培养到相同细菌；内多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体血清肺炎衣原体IgGIgG抗体滴度抗体滴度1:5121:512或
10、或IgMIgM抗体滴抗体滴度度1:16(1:16(微量免疫荧光法微量免疫荧光法)；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:3201:320或间接荧光试验或间接荧光试验IgGIgG抗体抗体1:10241:1024。我院免疫科为间接血凝法测支原体我院免疫科为间接血凝法测支原体IgMIgM抗体抗体1 1：4040为阳为阳性。性。1 1：8080有意义。衣原体测定量。军团菌不作。有意义。衣原体测定量。军团菌不作。2024-1-210检测结果诊断意义的判断检测结果诊断意义的判断 (3)(3)无意义：无意义：痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌痰培养有上呼吸道正常菌群
11、的细菌(如草绿色链球菌、如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)；痰培养为多种病原菌少量痰培养为多种病原菌少量(+)+)生长；生长；不符合不符合(1)(1)、(2)(2)中的任何中的任何1 1项。项。11 病原学诊断方法的选择病原学诊断方法的选择 (1)(1)门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。(2)(2)住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。住院患者应同时进行常规血培养和呼
12、吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。(3)(3)侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAPCAP患者：患者：经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1 1次以上仍无效时；次以上仍无效时；怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；明确致病原
13、时；免疫抑制宿主罹患免疫抑制宿主罹患CAPCAP经抗菌药物治疗无效时；经抗菌药物治疗无效时；需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。2024-1-212 CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价入院治疗标准及病情严重程度的评价 1.1.住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗；是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗；(1)(1)年龄年龄6565岁。岁。2024-1-213 CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价入院治疗标准及病情严重程度的评价 (2)(2)存在以下基础疾病或相关因素之
14、一：存在以下基础疾病或相关因素之一：1 1）慢性阻塞性肺疾病；）慢性阻塞性肺疾病；2 2）糖尿病；）糖尿病；3 3）慢性心、肾功能不全；）慢性心、肾功能不全；4 4）恶性实体肿瘤或血液病；）恶性实体肿瘤或血液病；5 5）获得性免疫缺陷综合征）获得性免疫缺陷综合征(AIDS)(AIDS)；6 6）吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；）吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；7 7）近年内曾因）近年内曾因CAPCAP住院；住院；8 8）精神状态异常；）精神状态异常；9 9）脾切除术后；）脾切除术后；1010）器官移植术后；）器官移植术后；1111）慢性酗酒或营养不良；）慢性酗酒或营养不良；1212）长
15、期应用免疫抑制剂。）长期应用免疫抑制剂。2024-1-214 CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价入院治疗标准及病情严重程度的评价 (3)(3)存在以下异常体征之一：存在以下异常体征之一：呼吸频率呼吸频率3030次次/min/min；脉搏脉搏120120次次/min/min；动脉收缩压动脉收缩压90mmHg90mmHg 体温体温4040或或3520WBC2010109 9/L/L或或4410109 9/L/L，或中性粒细胞计数，或中性粒细胞计数1110109 9/L/L；呼吸空气时呼吸空气时Pa0260mmHgPa0260mmHg，Pa02/Fi02300Pa02/Fi0250mm HgPa
16、C0250mm Hg；血肌酐血肌酐(SCr)106mol/L(SCr)106mol/L或血尿素氮或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L(BUN)7.1mmol/L；血红蛋白血红蛋白90g/L90g/L或红细胞压积或红细胞压积(HCT)30%(HCT)30%；血浆白蛋白血浆白蛋白25g/L25g/L；有败血症或弥漫性血管内凝血有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)(DIC)的证据，如血培养阳性的证据，如血培养阳性 、代谢性酸中毒、凝血酶原时间、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)(PT)和部分凝血活酶时间和部分凝血活酶时间 APTT)APTT)延长、血小板减少；延长、血小板减少；X X线胸片显示病变累及个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速线胸片显示病变累及个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速 扩散或出现胸腔积液。扩散或出现胸腔积液。2024-1-216 重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准 出现下列征象中项或以上者可诊断为重症肺炎，需出现下列征象中项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICUICU治疗：治疗：(1)(1)意识障碍。意识障碍。
