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1、肾性贫血缺铁的评估及治疗对策 引引 言言v肾性贫血是肾性贫血是CKD患者常见的并发症患者常见的并发症vEPO给肾性贫血的治疗开创了新纪元给肾性贫血的治疗开创了新纪元v静脉补充铁剂，可增加静脉补充铁剂，可增加EPO的作用的作用v正确评估正确评估“铁缺乏铁缺乏”，及时处理缺铁是肾，及时处理缺铁是肾性贫血治疗的关键问题之一性贫血治疗的关键问题之一目前仍然需要关注的问题目前仍然需要关注的问题vCKD病人对铁的需求和维持足够铁状况，其重要病人对铁的需求和维持足够铁状况，其重要性已经得到认识；性已经得到认识；v铁状态的评估指标铁状态的评估指标未在临床广泛应用，未在临床广泛应用，TSAT和和SF在判断绝对和
2、功能性缺铁及铁过量时的作用。在判断绝对和功能性缺铁及铁过量时的作用。v静脉补铁治疗，安全性与有效性、是否做到合理静脉补铁治疗，安全性与有效性、是否做到合理应用、潜在的风险与副反应，还未得到临床的高应用、潜在的风险与副反应，还未得到临床的高度重视。规范静脉铁剂用药。度重视。规范静脉铁剂用药。铁对机体的重要性v 铁是人体必需的金属元素铁是人体必需的金属元素v 它是血红蛋白、肌红蛋白的重要组成部分它是血红蛋白、肌红蛋白的重要组成部分v 细胞代谢中，有很多重要的酶和辅酶都含细胞代谢中，有很多重要的酶和辅酶都含 有铁有铁v 严重的铁缺乏，不仅影响骨髓造血、引起严重的铁缺乏，不仅影响骨髓造血、引起 贫血，
3、而且对神经、消化、心肺以及肌肉贫血，而且对神经、消化、心肺以及肌肉 等都有不良影响。等都有不良影响。细胞色素细胞色素 C 细胞色素氧化酶细胞色素氧化酶 还原酶还原酶过氧化酶过氧化酶 琥珀酸脱氢酶琥珀酸脱氢酶 黄嘌呤吡啶氧化酶黄嘌呤吡啶氧化酶 还原型二磷酸吡啶核苷脱氢酶还原型二磷酸吡啶核苷脱氢酶 醛基辅酶醛基辅酶A脱氢酶脱氢酶 酪氨酸羟化酶酪氨酸羟化酶含铁的酶、辅酶含铁的酶、辅酶：正常铁的代谢与动力学正常铁的代谢与动力学铁在各部位的含量铁在各部位的含量健康成人体内含铁总量为健康成人体内含铁总量为34.5克克其中：其中：65%铁铁(约约23克克)组成血红蛋白组成血红蛋白 5%铁铁(约约0.15 0
4、.23克克)含在肌红蛋白和含在肌红蛋白和 各种酶中各种酶中 30%铁铁(约约1 1.5克克)为贮存铁，存在于为贮存铁，存在于 骨髓与肝脏骨髓与肝脏 铁的来源v 正常人体从食物中摄入铁约 1mg/dv 外源性外源性：食物中 瘦肉、蛋类、动物肝脏、豆类、海带、木耳、香菇等。奶类含铁量低。v 内源性内源性：衰老和破坏的红细胞，每天可供 给人体再利用铁21mg。v 咖啡、蛋类、植物纤维素抑制铁吸收，v 茶、菠菜内含鞣酸与铁形成难溶性络合物，随粪便排出。铁剂在体内的吸收过程胃、十二指肠和空肠上段胃、十二指肠和空肠上段是铁的最佳吸收部位。是铁的最佳吸收部位。吸收的前提是可溶状态的吸收的前提是可溶状态的铁与
5、配体结合形成一种复铁与配体结合形成一种复合物，酸性环境尤佳。合物，酸性环境尤佳。铁参与红细胞的发育过程铁参与红细胞的发育过程JH Brock et al.Iron Metabolism in Health and Disesase.1st edition.London.England:W.B.Saunders Company Limnited;1994.红细胞成熟的天数红细胞成熟的天数骨髓骨髓循环系统循环系统干细胞成红细胞成红细胞前体前体网织网织红细胞红细胞红细胞红细胞BFU-ECFU-E0 15 19 21 25刺激红细胞生成素刺激红细胞生成素铁铁vCKD患者红细胞的产生至少需要三个条件：患
6、者红细胞的产生至少需要三个条件：v需要有足够的需要有足够的造血干细胞造血干细胞和刺激和刺激RBC产生的足够产生的足够的的EPOv造血原料充分，尤其是造血原料充分，尤其是足够的铁的存储足够的铁的存储。v有效的铁的利用及输送有效的铁的利用及输送(从储存部位释放，从储存部位释放，由转铁蛋白运送到造血的骨髓进入原始由转铁蛋白运送到造血的骨髓进入原始RBC)因此若有铁的储存减少，铁的转送利用障碍，因此若有铁的储存减少，铁的转送利用障碍，即使有了即使有了EPO还是不能造血，还是不能造血，贫血仍不能纠正。贫血仍不能纠正。铁缺乏在EPO治疗肾性贫血中v铁存储减少，是说明机体铁存储减少，是说明机体绝对缺铁绝对缺
7、铁。v相对缺铁或功能性缺铁相对缺铁或功能性缺铁v铁存储不少，铁存储不少，v但是铁的利用和输送障碍，不能为骨髓有效利用但是铁的利用和输送障碍，不能为骨髓有效利用v骨髓对铁的需要超过了红细胞生成时所能得到的铁量。骨髓对铁的需要超过了红细胞生成时所能得到的铁量。v接受接受EPO治疗，而未输血的血透患者，几乎都存治疗，而未输血的血透患者，几乎都存在铁的缺乏，需要补充铁剂。在铁的缺乏，需要补充铁剂。CKD患者缺铁的发生率患者缺铁的发生率v根据瑞金医院、华山医院等根据瑞金医院、华山医院等7家医院的统计家医院的统计报告报告*：460例例CRF患者，患者，缺铁的发生率为缺铁的发生率为77.6%v绝对缺铁绝对缺
8、铁发生率为发生率为12.17%v相对缺铁相对缺铁发生率为发生率为65.43%*中华内科杂志 2000(39)6：380-383CKD-HD患者缺铁的原因v 反复反复HD失血失血：透析器、管道的剩血，破膜，：透析器、管道的剩血，破膜，管道堵塞而失血，内瘘失血，化验抽血等。管道堵塞而失血，内瘘失血，化验抽血等。v 长期长期HD，肝素肝素应用而致应用而致出血出血，胃肠道出血等，胃肠道出血等.v 饮食中铁饮食中铁摄入不足摄入不足，营养不良及尿毒症胃肠功能，营养不良及尿毒症胃肠功能低下，铁的吸收减少，生物利用度低。低下，铁的吸收减少，生物利用度低。v 代谢性酸中毒，血与组织代谢性酸中毒，血与组织pH低下
9、，铁的转运减低下，铁的转运减少，分离增多，铁的吸收减少。少，分离增多，铁的吸收减少。v 促红素的应用，造血增加对铁的需要量相对增加促红素的应用，造血增加对铁的需要量相对增加。如何监测缺铁？如何监测缺铁？铁缺乏阶段v铁缺乏铁缺乏（第一阶段）：骨髓与肝脏中的铁储存减少。Hb水平正常。v铁缺乏性红细胞生成铁缺乏性红细胞生成（第二阶段）：血红蛋白分子中的血红素部分铁缺乏，使红细胞生成速度减慢。Hb开始下降，血清铁、TSAT 降低，总铁结合力升高，Hct基本正常。v缺铁性贫血缺铁性贫血（第三阶段）：铁蛋白、转铁蛋白饱和度显著降低，铁储存耗竭。Hb水平下降。常用的评估“缺铁”的几项化验v血清铁血清铁 (S
10、erum iron SI)可在一定程度上反映循环中的铁量，包含可在一定程度上反映循环中的铁量，包含可供形成红细胞的可供形成红细胞的Hb，但是因为变化甚大，但是因为变化甚大，不能单独作为铁的评估指标。不能单独作为铁的评估指标。v 因因SI昼夜变化大，影响因素多，波动范围昼夜变化大，影响因素多，波动范围 可达可达20 30%，受感染、风湿病、肿瘤、，受感染、风湿病、肿瘤、个体差异等影响，所以判断价值小。个体差异等影响，所以判断价值小。v 正常值正常值：10 30umol/L血清铁蛋白 serum ferritin SF v代表体内代表体内贮存铁贮存铁状况，如储存于肝、脾、骨髓、网状况，如储存于肝、
11、脾、骨髓、网织内皮细胞中的铁，是判断缺铁的重要指标织内皮细胞中的铁，是判断缺铁的重要指标v血清铁蛋白水平过低或过高，可以用来最精确地判血清铁蛋白水平过低或过高，可以用来最精确地判断铁缺乏或铁负荷过重断铁缺乏或铁负荷过重 v急性期反应蛋白，急性炎症时升高。急性期反应蛋白，急性炎症时升高。v转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白越低，病人铁缺乏转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白越低，病人铁缺乏的可能性越大；而转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白的可能性越大；而转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白越高，病人铁缺乏的可能性越小越高，病人铁缺乏的可能性越小 v正常值正常值：20 180ug/L（ng/ml）转铁蛋白 Transferrin T
12、Fv转铁蛋白转铁蛋白:铁与血浆中铁与血浆中11球蛋白结合而成，是球蛋白结合而成，是表示铁的转运表示铁的转运,并不是缺铁的直接代表。并不是缺铁的直接代表。v循环中唯一能将铁从储存库转运到骨髓的蛋白质循环中唯一能将铁从储存库转运到骨髓的蛋白质v转铁蛋白有两个与铁结合的位点，用来将铁从储转铁蛋白有两个与铁结合的位点，用来将铁从储存部位转移至红系祖细胞。存部位转移至红系祖细胞。v反映体内转运铁的数量、骨髓反映体内转运铁的数量、骨髓可利用铁可利用铁的数量的数量v正常值正常值：2.52 2.52 4.29g/L4.29g/L总铁结合力总铁结合力(TIBC)：vTotal iron-binding capa
13、cityv正常值：正常值：5070umol/Lv 能与血浆中转铁蛋白全部结合时铁的总量。能与血浆中转铁蛋白全部结合时铁的总量。v 血清中的铁与转铁蛋白结合成复合物形式存在。血清中的铁与转铁蛋白结合成复合物形式存在。v 转铁蛋白只有转铁蛋白只有1/3被铁饱和被铁饱和,尚有尚有2/3的转铁蛋白未与的转铁蛋白未与铁结合。铁结合。v 当转铁蛋白全部与铁结合时，铁的总量即为总铁结当转铁蛋白全部与铁结合时，铁的总量即为总铁结合力。合力。它代表铁的总量与转移的铁。它代表铁的总量与转移的铁。转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度(TSAT)Transferrin Saturation 20%血清铁血清铁 100 总铁结
14、合力总铁结合力转铁蛋白饱和度反映可以用来生成红细胞可获得的铁转铁蛋白饱和度反映可以用来生成红细胞可获得的铁 是代表铁的利用是代表铁的利用 它反映了可用于红细胞生成的铁它反映了可用于红细胞生成的铁 是判断是判断功能性缺铁功能性缺铁的重要指标的重要指标低色素性红细胞的百分比v“低色素性红细胞低色素性红细胞”是指红细胞内血红是指红细胞内血红蛋蛋 白的含量低于白的含量低于28g/L的红细胞。的红细胞。v 它与整个红细胞数之比，是与红细胞内它与整个红细胞数之比，是与红细胞内 铁的含量有关，是缺铁的重要指标。铁的含量有关，是缺铁的重要指标。v 正常人或未接受正常人或未接受EPO治疗的患者，此百治疗的患者，
15、此百 分比小于分比小于2.5%。当低色素性红细胞百分。当低色素性红细胞百分 比大于比大于5-10%时说明有缺铁。时说明有缺铁。铁缺乏诊断标准v功能性铁缺乏功能性铁缺乏：铁储备所释放的铁不能满足骨髓红细胞生成的巨大需要时。v血红蛋白对EPO 应答不充分v低色素红细胞百分比（HRC）510%，早期、敏感指标v转铁蛋白饱和度(TSAT)20%v网织红细胞血红蛋白容量（CHr）29pg/细胞vMCV和 MCHC 降低v对静脉铁剂治疗有反应v绝对铁缺乏绝对铁缺乏：v铁蛋白200ng/ml;和和TSAT20%，或或CHr（网织红细胞血（网织红细胞血红蛋白量）红蛋白量）29pg/cell。ND-CKD和和P
16、D-CKD患者患者：SF100ng/ml;和和TSAT20%。铁剂治疗的目标：铁剂治疗的目标：缺铁的治疗v 纠正缺铁的原因纠正缺铁的原因v 选择口服铁剂，简便，患者依从性较好选择口服铁剂，简便，患者依从性较好 但疗效与剂量矛盾突出，副反应大，耐受性差，但疗效与剂量矛盾突出，副反应大，耐受性差，CRF中难以达到理想的中难以达到理想的Hb效果效果v 大部分患者需要静脉补铁，才能满足大部分患者需要静脉补铁，才能满足 EPO治疗治疗 的需要的需要v 因此美国肾脏病基金会透析指南因此美国肾脏病基金会透析指南(DOQI)认为只有认为只有采用静脉补铁才符合要求。采用静脉补铁才符合要求。口服铁剂v如果使用口服铁剂，应是离子形式的铁盐。v服用铁剂前两个小时内或后一个小时吃饭，都会导致铁的吸收减少一半。v维生素C不能提高亚铁离子的吸收。v病人如果不能耐受口服铁剂，可以采用较小剂量、多次使用，以及开始低剂量、缓慢增加达到目标剂量的方法，并可试用不同的制剂，睡前服药等。v口服铁剂在儿童的标准剂量为元素铁23mg/(kg.d)。口服液体剂型的铁剂对于小儿病人比固体剂型更易接受 口服铁剂的缺点v含铁率低，生物利用
