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1、上消化道出血诊疗指南上消化道出血诊疗指南 目目 录录 急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血 不明原因消化道出血不明原因消化道出血 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲 张出血的防治共识张出血的防治共识 急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血 1.1.定义定义 急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血(acutenonVarieealupper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空
2、肠吻合患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为5010万一万一15010万，病死率为万，病死率为6一一10。ANVUGIB ANVUGIB 的诊断的诊断一般诊断一般诊断病因诊断病因诊断定性诊断定性诊断 2.ANVUGIBANVUGIB的诊断的诊断一一般般诊诊断断症状及体症状及体征征内镜检查内镜检查易 误 诊 为易 误 诊 为ANVIJGIB呕血和呕血和(或或)黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化
3、道出血诊断基本可成立。性上消化道出血诊断基本可成立。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无明便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无明显出血，此类患者不应漏诊显出血，此类患者不应漏诊无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，出血病灶，ANVUGIB诊断可确立诊断可确立某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物入食管，服某些药物(如铁剂、铋剂等如铁剂、铋剂等)和食和食物物(如动物血等如动物血等)引起粪便发黑。对可疑患者引起粪便发黑。
4、对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。ANVUOIBANVUOIB的病因诊断的病因诊断病病因因 非甾体消炎药非甾体消炎药(NSAIDs)、阿司匹林、阿司匹林或其他抗血小板聚集或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化药物也是引起上消化道出血的重要病因道出血的重要病因多为上多为上消化道消化道病变病变其中以消化性溃疡、其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常化道黏膜炎症最为常见见少见病因的有食管贲门黏膜少见病因的有食管贲门黏膜撕裂综合征、上消化道血管撕裂综合征、上消化道血管畸形、胃黏膜脱垂或套叠、畸形
5、、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等肿瘤等。少数为少数为 胆胰疾胆胰疾 患患某些全身性疾病，如感染、肝某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病结缔组织病等也可引起本病ANVUOIBANVUOIB的病因诊断的病因诊断注意：注意：重视病史与体征在病因诊断中的作用重视病史与体征在病因诊断中的作用 如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史；应激性溃疡患者多有明确的应激原；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现；
6、有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。内镜检查是病因诊断中的关键内镜检查是病因诊断中的关键 内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后2448 h内进行，并备好止血药物和器械。有循环衰竭征象者，如心率120次min、收缩压30 mmHg、血红蛋白2个病变，要判断哪个是出血性病灶。ANVUOIBANVUOIB的病因诊断的病因诊断 不明原因消化道出血不明原因消化道出血 是指经常规内镜检查(包括胃镜与结肠镜)不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和(或)黑便、血便等肉眼可见的出血。显性出血可行下列检查：仍
7、有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影或放射性核素扫描(如99锝标记患者的红细胞)，以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗。在出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影。有条件的单位，可以考虑做胶囊内镜或单(-双)气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠有否病变。对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。ANVUGIBANVUGIB的定性诊断的定性诊断 对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要情况许可，应在直视下进行情况许可，应在直视下进行活组织检查活组织检查以明确以明确病病灶性质。灶性质
8、。3.3.出血严重度与预后的判断出血严重度与预后的判断3.1 3.1 实验室检查：实验室检查：常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。3.23.2失血量的判断失血量的判断 病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量判断出血量。常根据临床综合指标判断失血量的多寡，如根据血容量减少导致周围循环的改变(伴随症状、心率和血压、实验室检查)来判断失血量，休克指数(心率收缩压)是判断失血量的重要
9、指标(表1)。体格检查中可以通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、意识和尿量等情况来判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平。大量出血是指出血量l 000 mL或血容量减少20的出血，急需输血纠正。表表1 1 消化道出血病情严重程度分级消化道出血病情严重程度分级 分级分级 失血量失血量 （mlml）血压血压 mmHg mmHg 心率、心率、次次/分分血红蛋白血红蛋白（g/Lg/L）症状症状休克指数休克指数 轻度轻度500500基本正常基本正常 正常正常无变化无变化 头晕头晕 0.5 0.5 中度中度500-1000500-1000下降下降 10010070-10070-100晕厥、口
10、晕厥、口渴、少尿渴、少尿 1 1 重度重度10001000收缩压收缩压 8080 1201207005 mlkg-1h-1)，提示出血停止。大量出血的患者可考虑留置并冲洗胃管，对判断是否有活动性出血有帮助。(1)临床上，下述症候与实验室检查均提示有活动性出血：呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；红细胞计数、血红蛋白浓度与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；胃管抽出物有较多新鲜血 (2)内镜检查时如发现
11、溃疡出血，可根据溃疡基底特征来判断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应作改良的Forrest分级。Forrest Ia，喷射样出血喷射样出血 Forrest Ib，活动性渗血活动性渗血 Forrest IIa，血管裸露血管裸露 Forrestb，血凝块附着血凝块附着 ForrestC，黑色基底黑色基底 Forrest，基底干净基底干净推荐对推荐对Forrest Ia-b的出血病变行内镜下止血治疗。的出血病变行内镜下止血治疗。5.4预后的评估病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重度。年龄65岁、伴发重
12、要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低及需要输血者的再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高Rockall评分系统分级(表2)：Rockall评分系统仍是目前临床广泛使用的评分依据，该系统依据患者年龄、休克状况、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象5项指标，将患者分为高危、中危或低危人群。Blatchford评分系统分级(表3)表表2 急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分再出血和死亡危险性评分变量变量 评评 分分 1 1 2 2 3 3 4 4年龄年龄（岁）（岁）60100mmHg(1 mmHg=O100mmHg(1 mmH
13、g=O133 kPa)133 kPa)。心率。心率100100 mm Hg100 mm Hg，心率，心率100100次次min min；c.c.收缩压收缩压100mmHg100100次次minmin；积分积分5 5分为高危，分为高危，3434分为中危，分为中危，0202分为低危分为低危4 4、ANVUGIBANVUGIB的治疗的治疗1出血征象的监测液体复苏止血措施123(一一)出血征象的监测出血征象的监测症状和实验室检查症状和实验室检查生命体征和循环状况生命体征和循环状况记录呕血、黑便和便血的频度、记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、
14、血红定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素蛋白、红细胞压积与血尿素氮等，需要注意红细胞压积氮等，需要注意红细胞压积在在242472 h72 h后才能真实反映后才能真实反映出血程度。出血程度。监测意识状态、心率和血压、肢监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和者常需心电、血氧饱和
15、度和呼吸呼吸监护。监护。(二二)液体复苏液体复苏1.1.血容量的补充血容量的补充应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足。对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。下述征象对血容量补充有很好的指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小(1)；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差30mmHg,尿量05 mL(kgh)；中心静脉压改善。2.2.液体的种类和输液液体的种类和输液常用液体包括生
16、理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。失血量较大(如减少血容量20)时，可输入胶体扩容剂。下列情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行：收缩压30 mmHg；血红蛋白70 gL，HCT120次min)。3.3.血管活性药物的使用血管活性药物的使用在积极补液的前提下，可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺),以改善重要脏器的血液灌注。(三三)止血措施止血措施 1 1 内镜下止血内镜下止血优点优点：效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。常用的内镜止血方法常用的内镜止血方法：药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。药物注射可选用l：10 000肾上腺素盐水、高渗钠一肾上腺素溶液(HSE)等，其优点为简便易行；热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术(APC)、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验；机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果。2.抑酸药物优点：酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和
