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1、常见急腹症的鉴别常见急腹症的鉴别概概 述述急腹症急腹症 以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病。处理的腹部疾病。v特点特点：发病急，进展快，病变多，病情重，危害大：发病急，进展快，病变多，病情重，危害大v早期诊断早期诊断 重要性重要性 诊断依据诊断依据：详细病史详细病史 细心体检细心体检 诊断证据诊断证据：实验室资料实验室资料 影像学检查影像学检查 综合分析判断综合分析判断 鉴别诊断鉴别诊断病病 史史v腹痛：腹痛：发病诱因发病诱因：油腻食物油腻食物胆道疾病胆道疾病 暴食饮酒暴食饮酒胰腺疾病胰腺疾病 饱食后饱食后溃疡病穿孔溃疡病穿孔 剧烈运
2、动剧烈运动肠扭转肠扭转发病部位发病部位：部位与病变病理及解剖相关部位与病变病理及解剖相关 全腹全腹脏器破裂穿孔脏器破裂穿孔 转移性转移性急性阑尾炎急性阑尾炎 放射性：肩背部放射性：肩背部肝胆胰病肝胆胰病 腰部腰部泌尿结石泌尿结石v右上腹痛右上腹痛：十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎 急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症 右肾结石、急性胰腺炎右肾结石、急性胰腺炎v左上腹痛：左上腹痛：胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛v剑突下痛：剑突下痛：胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎 胃痉挛、急性梗
3、阻性化脓性胆管炎胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症 急性阑尾炎早期、心绞痛急性阑尾炎早期、心绞痛v脐周痛脐周痛：急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转：急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转 急性肠系膜动脉栓塞急性肠系膜动脉栓塞 急性阑尾炎早期急性阑尾炎早期 输尿管结石、急性腹膜炎输尿管结石、急性腹膜炎v右下腹痛右下腹痛：急性阑尾炎、肠套叠急性阑尾炎、肠套叠 右输尿管结石右输尿管结石 回盲部疾病回盲部疾病 卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂v左下腹痛左下腹痛：乙状结肠扭转、细菌性痢疾：乙状结肠扭转、细菌性痢疾 左输尿管结石左输尿管结石 卵巢囊肿扭转、
4、宫外孕、黄体滤泡破裂卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂v耻骨上痛：耻骨上痛：乙状结肠扭转，急性膀胱炎乙状结肠扭转，急性膀胱炎 膀胱结石膀胱结石v发病急缓：发病急缓：缓慢缓慢 加重：炎性病变加重：炎性病变 突发突发 恶化：脏器破裂、扭转、绞窄恶化：脏器破裂、扭转、绞窄v疼痛性质疼痛性质：持续性、钝痛、隐痛持续性、钝痛、隐痛炎症炎症 阵发性、绞痛、剧痛阵发性、绞痛、剧痛痉挛结石、阻塞痉挛结石、阻塞 持续性阵发加重持续性阵发加重炎症、梗阻炎症、梗阻v疼痛程度：疼痛程度：轻度轻度炎症炎症 重度重度痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、化学刺激化学刺激 绞痛绞痛结石结石 刀割样痛刀
5、割样痛化学刺激化学刺激伴随症伴随症v厌食厌食小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎v恶心、呕吐恶心、呕吐常见于消化道疾病常见于消化道疾病 急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻 咖啡样吐物咖啡样吐物出血出血胃扩张胃扩张v排气排便停止排气排便停止机械性肠梗阻机械性肠梗阻 水样便水样便急性胃肠炎急性胃肠炎 粘液便里急后重粘液便里急后重急性痢疾急性痢疾 小儿腹泻果酱便小儿腹泻果酱便肠套叠肠套叠 臭味血便臭味血便急性坏死性肠炎急性坏死性肠炎v寒战高热、黄疸寒战高热、黄疸 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎v贫血、休克贫血、休克出血出血v黄疸黄疸肝、胆、胰头疾病肝、胆、胰头疾病
6、v尿急、尿频、尿痛、血尿尿急、尿频、尿痛、血尿 泌尿系疾病泌尿系疾病v月经停止月经停止宫外孕宫外孕v月经中期月经中期卵巢囊肿及黄体破裂卵巢囊肿及黄体破裂体格检查体格检查v全身：全身：神志、表情神志、表情 体位体位 面色、粘膜面色、粘膜 呼吸、心率呼吸、心率 巩膜、皮肤巩膜、皮肤 体温体温腹腹 部部v腹部望诊：腹部望诊：腹型腹型 腹式呼吸腹式呼吸 胃肠型、蠕动波胃肠型、蠕动波 腹壁皮肤及静脉腹壁皮肤及静脉腹部触诊腹部触诊 最主要检查方法v腹壁软硬度腹壁软硬度v触痛触痛v压痛压痛病变部位病变部位v肌紧张肌紧张腹膜炎体征：腹膜炎体征：轻度轻度早期炎症、出血早期炎症、出血 明显明显细菌感染炎症细菌感染
7、炎症 高度高度板样硬板样硬化学刺激化学刺激v反跳痛反跳痛腹膜反应腹膜反应v肝、脾肿物肝、脾肿物v异常搏动异常搏动血管瘤血管瘤v腹部叩诊腹部叩诊 肝浊音界：缩小肝浊音界：缩小气腹征气腹征 移动性浊音移动性浊音腹腔积液腹腔积液 鼓音鼓音肠腔胀气肠腔胀气v腹部听诊腹部听诊 肠鸣音：活跃、高调、气过水声肠鸣音：活跃、高调、气过水声 机械肠梗阻机械肠梗阻 消失消失麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 血管杂音：血管瘤血管杂音：血管瘤v直肠指诊直肠指诊应重视应重视 肛门松弛度肛门松弛度 直肠温度直肠温度 肿物肿物 触痛触痛 指套分泌物及血迹指套分泌物及血迹辅助检查辅助检查v实验室：实验室：血常规血常规红细胞、血红蛋白
8、红细胞、血红蛋白出血出血 白细胞白细胞炎症炎症 淀粉酶淀粉酶血、尿血、尿急性胰腺炎急性胰腺炎 尿胆红素尿胆红素阻塞性黄疸阻塞性黄疸 脓汁涂片：脓汁涂片：革兰染色阴性杆菌革兰染色阴性杆菌继发性腹膜炎继发性腹膜炎 溶血性链球菌溶血性链球菌原发性腹膜炎原发性腹膜炎v线检查线检查重要重要腹部立位片：膈下游离气体腹部立位片：膈下游离气体气腹气腹 多个液气平多个液气平肠梗阻肠梗阻 结石影结石影结石症结石症 膈肌位置膈肌位置腹腔压力腹腔压力钡剂灌肠钡剂灌肠低位肠梗阻低位肠梗阻v超检查超检查普遍常用普遍常用 肝、胆、胰、脾、肾肝、胆、胰、脾、肾损伤破裂损伤破裂 病理改变病理改变 腹腔积液腹腔积液积血积血 积液
9、积液v检查检查针对性、必要性针对性、必要性 实质脏器实质脏器破裂、出血破裂、出血 急性胰腺炎急性胰腺炎重要意义重要意义v内镜检查内镜检查上、下消化道出血上、下消化道出血 确诊意义确诊意义v腹腔穿刺腹腔穿刺 移动性浊音移动性浊音 腹腔内出血腹腔内出血 腹腔内积液腹腔内积液分分 类类v炎性急腹症炎性急腹症：持续性腹痛、阵发性逐渐重：持续性腹痛、阵发性逐渐重 发热、血白细胞增高发热、血白细胞增高v穿孔性急腹症穿孔性急腹症：突发全腹痛、腹膜炎体征：突发全腹痛、腹膜炎体征v梗阻性急腹症梗阻性急腹症：腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、恶心、呕吐、停止排气便停止排气便v扭转性急腹症扭转性急腹症：腹胀伴阵发
10、性绞痛，：腹胀伴阵发性绞痛，停止排气便停止排气便v结石性急腹症结石性急腹症：阵发性绞痛、黄疸或血尿：阵发性绞痛、黄疸或血尿v痉挛性急腹症痉挛性急腹症：阵发性剧痛可缓解、：阵发性剧痛可缓解、反复发作反复发作v血管性急腹症血管性急腹症：刀割样缺血性腹痛：刀割样缺血性腹痛临床常见病临床常见病炎性急腹症炎性急腹症急性阑尾炎急性阑尾炎最常见急腹症最常见急腹症v症状：症状：腹痛腹痛持续性隐痛持续性隐痛胀痛剧痛胀痛剧痛 上腹痛脐周右下腹上腹痛脐周右下腹 胃肠症厌食、恶心、呕吐、腹泻胃肠症厌食、恶心、呕吐、腹泻 全身症乏力、发热、心率快全身症乏力、发热、心率快v体征：体征：右下腹局限压痛右下腹局限压痛重要体征
11、重要体征 腹膜刺激征反跳痛、肌紧张腹膜刺激征反跳痛、肌紧张 右下腹包快边界不清、固定右下腹包快边界不清、固定 体温升高体温升高 v实验室检查实验室检查：血常规白细胞计数升高血常规白细胞计数升高v超声波检查：超声波检查：阑尾肿大或周围脓肿阑尾肿大或周围脓肿v分型：分型：急性单纯性阑尾炎：急性单纯性阑尾炎：局限隐痛、体征轻局限隐痛、体征轻急性化脓性阑尾炎：急性化脓性阑尾炎：持续胀痛、阵发剧痛、持续胀痛、阵发剧痛、反跳痛、局限肌紧张、发热、白血球升高反跳痛、局限肌紧张、发热、白血球升高急性坏疽性阑尾炎：急性坏疽性阑尾炎：持续性剧痛、局限压痛、持续性剧痛、局限压痛、反跳痛、肌紧张、高热、白血球升高反跳
12、痛、肌紧张、高热、白血球升高急性穿孔性阑尾炎：急性穿孔性阑尾炎：全腹痛、压痛、反跳痛、全腹痛、压痛、反跳痛、肌紧张肌紧张阑尾周围脓肿：阑尾周围脓肿：右下腹局限性包快、边界不清、右下腹局限性包快、边界不清、固定固定治治 疗疗 手术治疗：确定诊断、手术治疗：确定诊断、早期行阑尾切除术早期行阑尾切除术v非手术疗法非手术疗法：单纯性急性阑尾炎单纯性急性阑尾炎 阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿v手术疗法：手术疗法：化脓性急性阑尾炎化脓性急性阑尾炎 坏疽性急性阑尾炎坏疽性急性阑尾炎 穿孔性急性阑尾炎穿孔性急性阑尾炎急性胆囊炎急性胆囊炎v发病因素发病因素：胆石化学性作用胆石化学性作用 细菌继发性感染细菌继发性感染
13、致病菌大肠杆菌、肠球菌致病菌大肠杆菌、肠球菌v临床：临床：女性多见：女性多见：突发右上腹发作性剧痛、向右肩放射突发右上腹发作性剧痛、向右肩放射 恶心、呕吐、厌食、持续性胀痛阵发加重恶心、呕吐、厌食、持续性胀痛阵发加重 发热、黄疸发热、黄疸 右上腹压痛、反跳痛、肌紧张右上腹压痛、反跳痛、肌紧张 Murphy征阳性，可扪及肿大胆囊征阳性，可扪及肿大胆囊v实验室：实验室：血常规：白细胞升高血常规：白细胞升高v超声波超声波：胆囊增大、胆囊壁增厚：胆囊增大、胆囊壁增厚 胆囊内结石回声波胆囊内结石回声波v治疗：治疗：手术治疗：手术治疗：适应症：发病适应症：发病7272小时之内，有胆石小时之内，有胆石 存在
14、，反复发作性急性胆囊炎存在，反复发作性急性胆囊炎 术式：胆囊切除术术式：胆囊切除术 非手术疗法：非手术疗法：适应症：急性胆囊炎早期适应症：急性胆囊炎早期 发病发病7272小时以上的急性胆囊炎小时以上的急性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎v发病因素：发病因素：胆管结石胆管结石 致病菌：大肠杆菌、致病菌：大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌变形杆菌、肠球菌v临床：临床：发病急、病情重、发展快发病急、病情重、发展快 急性病容，右上腹压痛、急性病容，右上腹压痛、腹膜刺激征腹膜刺激征 绞痛、寒战高热绞痛、寒战高热 黄疸黄疸 夏科夏科Charcor三联征三联征 绞痛、寒战高热、黄疸绞痛、寒战高热、
15、黄疸.休克、昏迷休克、昏迷 雷诺雷诺eynolas五联症五联症v实验室检查：实验室检查：血常规：白细胞升高，血常规：白细胞升高，中性高、血小板减少中性高、血小板减少v超声波检查超声波检查实用性检查实用性检查 胆道阻塞部位及结石存在胆道阻塞部位及结石存在 胆管扩张胆管扩张 v治疗：治疗：原则：原则：紧急手术解除梗阻，施行排脓引流紧急手术解除梗阻，施行排脓引流 术前准备：术前准备：6 6小时内抗菌素联合应用小时内抗菌素联合应用 纠正水电解紊乱及心肺功能纠正水电解紊乱及心肺功能 手术：手术：胆总管切开减压排脓胆总管切开减压排脓“T T管引流管引流急性胰腺炎急性胰腺炎急性水肿性胰腺炎急性水肿性胰腺炎急
16、性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎v临床：临床：饮酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物饮酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物 腹痛：剧烈性上中腹痛，向背放散腹痛：剧烈性上中腹痛，向背放散 恶心、呕吐：剧烈频繁恶心、呕吐：剧烈频繁 腹胀：反射中毒性肠麻痹腹胀：反射中毒性肠麻痹 腹膜征：全腹压痛、肌紧张、反跳痛腹膜征：全腹压痛、肌紧张、反跳痛 全身全身:发热、寒战、黄疸、血性腹水发热、寒战、黄疸、血性腹水 感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷v实验室检查：血淀粉酶升高实验室检查：血淀粉酶升高500u/dl500u/dl 尿淀粉酶升高尿淀粉酶升高300u/dl300u/dl 血清脂肪酶升高血清脂肪酶升高300u/dl300u/dl 血白细胞升高、血白细胞升高、血糖升高、血钙降低血糖升高、血钙降低vX X线检查：腹片：肠胀气线检查：腹片：肠胀气 膈升高膈升高v超声波：确定诊断超声波：确定诊断v治疗：治疗：v 非手术治疗：禁食、胃肠减压、非手术治疗：禁食、胃肠减压、补液、解痉止痛、抗生素补液、解痉止痛、抗生素v 手术疗法：引流手术疗法：引流急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾v痢疾杆菌引
