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1、上 消 化 道 大 量 出 血upper gastrointestinal haemorrhage 本 讲 内 容概念概念 病因病因 临床表现临床表现 诊断思路诊断思路 治疗思路治疗思路 预后评估预后评估概概 念念上消化道大出血上消化道大出血在短时间内出血量超过在短时间内出血量超过1000ml或或者循环血容量的者循环血容量的 20%，常伴有急，常伴有急性周围循环衰竭。性周围循环衰竭。上消化道出血上消化道出血Treitz韧带以上的消化道出血韧带以上的消化道出血,包括食管、胃、十二指肠、胰包括食管、胃、十二指肠、胰胆疾病引起的出血，也包括胃胆疾病引起的出血，也包括胃肠吻合术后近端空肠出血。肠吻合术
2、后近端空肠出血。流行病学概况v the United Kingdom Acute upper gastrointestinal haemorrhage accounts for about 2500 hospital admissions each year.The annual incidence varies from 47 to 116 per 100 000 of the population.Although hospital mortality has not improved over 50 years and remains at about 10%,older patient
3、s who have advanced cardiovascular,respiratory,or cerebrovascular disease that puts them at increased risk of death now comprise a much higher proportion of cases.v the United States Gastrointestinal bleeding results in over 300,000 hospitalizations annually.Bleeding from the upper gastrointestinal
4、tract is approximately five times more common than from the lower gastrointestinal tract.It is more common in men and elderly people本 讲 内 容 概念概念病因病因 临床表现临床表现 诊断思路诊断思路 治疗思路治疗思路 预后评估预后评估上消化道出血的病因上消化道出血的病因消化系统疾病消化系统疾病上胃肠道上胃肠道 食管食管:炎症、溃疡、肿瘤、损伤炎症、溃疡、肿瘤、损伤 胃胃-十二指肠十二指肠:炎症、溃疡、肿瘤、炎症、溃疡、肿瘤、胃粘膜病变、异常血管、钩虫，胃粘膜病变
5、、异常血管、钩虫，等。等。门脉高压门脉高压 食管食管-胃底静脉曲张破裂胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 肝性溃疡肝性溃疡邻近病变邻近病变 纵隔纵隔:肿瘤、脓肿肿瘤、脓肿 胰腺胰腺-胆道胆道:结石、炎症、肿瘤结石、炎症、肿瘤 动脉瘤动脉瘤全身性疾病全身性疾病血管性疾病血管性疾病:过敏性紫癜、遗过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、动传性出血性毛细血管扩张、动脉粥样硬化，等脉粥样硬化，等血液病血液病:血友病、血小板减少、血友病、血小板减少、白血病、白血病、DIC，等。，等。尿毒症尿毒症结绨组织病结绨组织病(血管炎血管炎)：SLE、结节性多动脉炎，等结节性多动脉炎，等急性感染急性感染：
6、出血热、钩体病：出血热、钩体病常见原因常见原因:消化性溃疡、静脉曲张、急性胃粘膜病变、胃癌消化性溃疡、静脉曲张、急性胃粘膜病变、胃癌常见病因常见病因1:消化性溃疡消化性溃疡 是上消化道出血最常见的原因是上消化道出血最常见的原因 10%25%以出血为首发表现以出血为首发表现 疼痛疼痛-出血出血-疼痛缓解疼痛缓解 出血量与侵蚀血管大小有关出血量与侵蚀血管大小有关常见病因常见病因2:急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 应激、理化因素 烧伤,创伤,外科手术,休克,脑出血,酒精 渗血常见，20%较大量出血常见病因常见病因3:门脉高压相关的出血门脉高压相关的出血 食管-胃底静脉曲张 门脉高压性胃病常见病因常见病
7、因4:肿瘤肿瘤 是常见原因，恶性肿瘤比例高是常见原因，恶性肿瘤比例高 表现表现急性出血急性出血慢性失血基础上急性出血慢性失血基础上急性出血常见病因常见病因5:药物相关性胃肠病药物相关性胃肠病Large GU,which healed in 14Wk after stopping aspirin useDeep GU unhealed for 5 years with continued aspirin abuseLarge DU,which healed after stopping aspirin NSAIDs、激素等 炎症、溃疡non-steroidal anti-inflammatory
8、 drugs-Associated Gastropathy,花生四烯酸花生四烯酸环氧化酶环氧化酶X前列腺素前列腺素维护肾及维护肾及血小板功能血小板功能保护胃、保护胃、十二指肠粘膜十二指肠粘膜炎症、疼痛炎症、疼痛抗炎抗炎镇痛镇痛胃肠道损害胃肠道损害肾毒性肾毒性Cox1Cox2Hp与NSAIDs协同作用少见病因少见病因1:Mallory-Weiss Syndrome(胃底贲门粘膜撕裂综合征）胃底贲门粘膜撕裂综合征）先呕吐先呕吐(如如:妊娠反应妊娠反应)，后出血，后出血 可以大量出血可以大量出血 需急诊胃镜检查需急诊胃镜检查少见病因少见病因2:血管异常血管异常毛细血管扩张少见病因少见病因3:异物损伤
9、异物损伤累及大血管,可引起致命性大出血少见病因少见病因4:寄生虫寄生虫比较少见,慢性失血本 讲 内 容 概念概念 病因病因临床表现临床表现 诊断思路诊断思路 治疗思路治疗思路 预后评估预后评估出血量的估计出血量的估计粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性 每日消化道出血每日消化道出血510ml黑粪黑粪 50100ml 呕血呕血 250300ml出现全身症状出现全身症状 400500ml周围循环衰竭周围循环衰竭 1000mlv最有价值最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现v动态观察血压和心率Clinical Presentations病变性质、部位、出血量和速度病变性质、部位、出血量和速度 呕血和黑便
10、呕血和黑便hematemesis,melena,hematochezia 5 ml OB+;50ml 黑便黑便;胃内积血胃内积血250ml 呕血呕血 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭:Shock 血象变化血象变化 2 5 h WBC可升高到可升高到1 2万，血止后万，血止后2 3 d才恢复正常才恢复正常 3 4 h后出血后出血Hb下降，下降，24 h左右网织红细胞升高左右网织红细胞升高,47 d 达达5%15%发热发热:24小时内发热小时内发热,低热低热(38.5C),持续持续35天天 氮质血症氮质血症 数数h后后 BUN开始升高开始升高 2448 h 高峰高峰,大多数不超过大多数不超过1
11、4.3mmol/L 34 d后恢复正常后恢复正常 氮质血症氮质血症1.肠源性氮质血症肠源性氮质血症2.肾性氮质血症肾性氮质血症 在严重失水和血压降低的情况下在严重失水和血压降低的情况下,由于缺血、缺氧和低由于缺血、缺氧和低血容量血容量,肾血流量、肾小球滤过率肾排泄功能均降低肾血流量、肾小球滤过率肾排泄功能均降低,因而因而产生氮质血症产生氮质血症.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭本 讲 内 容 概念概念 病因病因 临床表现临床表现诊断思路诊断思路 治疗思路治疗思路 预后评估预后评估诊诊 断断 思思 路路是否出血是否出血初步评估初步评估出血部位判断出血部位判断出血病因出血病因出血量判断出血量判断是否活
12、动性出血是否活动性出血?出血对全身器官功能的影响出血对全身器官功能的影响?Upper or Lower GI tract?预后评估预后评估治治 疗疗诊断思路诊断思路1:是否出血是否出血?鉴别：鉴别：口、咽、鼻出血口、咽、鼻出血呼吸道出血呼吸道出血“假出血假出血”：食物、药物：食物、药物 早期识别早期识别 无呕血、黑便无呕血、黑便直肠指检直肠指检诊断思路诊断思路2:初步评估初步评估(出血量出血量)出血量与症状出血量与症状400 500 ml:出现全身症状出现全身症状,1000 ml:周围循环不良周围循环不良/衰竭衰竭 出血速度与症状出血速度与症状出血量估计指标：出血量估计指标：A、呕血量、呕血量
13、 B、黑便、黑便 C、贫血情况、贫血情况 D、血红蛋白、血红蛋白 E、周围循环情况、周围循环情况诊断思路诊断思路2:初步评估初步评估(活动性出血活动性出血?)呕血、黑便情况呕血、黑便情况Occult Bleeding Test肠鸣音肠鸣音周围循环稳定性周围循环稳定性心率、血压、中心静脉压、尿量，等心率、血压、中心静脉压、尿量，等血象：血象：RBC、Hb、Ret血血BUN出血是否停止出血是否停止继续出血或再出血的表现继续出血或再出血的表现:反复呕血或黑粪反复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改善或波动周围循环衰竭经治疗后无改善或波动HbRBC继续下降继续下降,Ret持续升高持续升高补液与尿量足够的
14、情况下补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或血尿素氮持续或 再次升高再次升高出血后出血后48小时以上未再继续出血小时以上未再继续出血,再出血可能性小再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者脉硬化者,再出血可能性大再出血可能性大诊断思路诊断思路2:初步评估初步评估(对脏器功能的影响对脏器功能的影响?)血循环稳定性？血循环稳定性？肾功能情况？肾功能情况？心脏情况心脏情况o 心功能？心功能？o 心绞痛心绞痛/心肌梗塞心肌梗塞其他脏
15、器其他脏器o 脑脑o 肝脏肝脏诊断思路诊断思路3:出血部位判断出血部位判断疾病发生率疾病发生率:上消化道上消化道下消化道下消化道呕血呕血 Treitz 韧带以上韧带以上 少数小肠上段快速、大出血少数小肠上段快速、大出血大便颜色大便颜色 与出血部位、量、速度等有关与出血部位、量、速度等有关诊断思路诊断思路4:出血病因探讨出血病因探讨 病史、体征、化验检查：提供线索病史、体征、化验检查：提供线索 器械检查：定位诊断、定性诊断器械检查：定位诊断、定性诊断内镜内镜(胃镜、小肠镜、肠镜）胃镜、小肠镜、肠镜）急诊胃镜（兼有治疗目的）急诊胃镜（兼有治疗目的）GI检查检查出血停止出血停止7 10天后天后超声检
16、查超声检查介入检查：动脉造影、同位素介入检查：动脉造影、同位素Which？Why？When？本 讲 内 容 概念概念 病因病因 临床表现临床表现 诊断思路诊断思路治疗思路治疗思路 预后评估预后评估治治 疗疗 思思 路路是否出血是否出血初步评估初步评估出血部位判断出血部位判断出血病因出血病因预后评估预后评估治治 疗疗通用急救措施通用急救措施止血措施止血措施进一步治疗进一步治疗曲张静脉曲张静脉非曲张静脉非曲张静脉治疗治疗1:通用急救措施通用急救措施 监测生命征监测生命征神志神志呼吸呼吸循环：心率、血压、脉搏、尿量、循环：心率、血压、脉搏、尿量、CPV 建立生命维持系统建立生命维持系统输液通路输液通路积极补充血容量积极补充血容量v输什么？输多少？输什么？输多少？v输血指征？输血指征？治疗治疗2:静脉曲张破裂出血静脉曲张破裂出血v降低门静脉压力降低门静脉压力药物：垂体后叶素、血管加压药物：垂体后叶素、血管加压 素、生长抑素素、生长抑素非药物：手术、介入非药物：手术、介入(血管栓塞、血管栓塞、TIPS)v“破裂口破裂口”治疗治疗三腔二囊管三腔二囊管内镜下治疗内镜下治疗(硬化剂注射、套扎）硬化剂注
