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1、w 胆石病包括发生在胆囊和胆管的结石，常见。w 1981年以前，我国胆管结石多于胆囊结石，胆色素结石多于胆固醇结石；随着生活水平的提高，胆固醇结石多于胆色素结石.w 胆石目前共分为三类：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石胆固醇结石胆固醇结石黑色素性结石黑色素性结石胆色素结石胆色素结石混合性结石混合性结石成份成份胆固醇含量占胆固醇含量占80以以上上不溶性黑色胆色不溶性黑色胆色素多聚体、各种素多聚体、各种钙盐、和粘液糖钙盐、和粘液糖蛋白组成蛋白组成胆色素为主胆色素为主胆红素胆固醇胆红素胆固醇钙盐钙盐色泽色泽 白黄、灰黄、黄色白黄、灰黄、黄色黑色或棕黑色黑色或棕黑色棕黑色、棕褐色棕黑色、棕褐色根据所
2、含成分不根据所含成分不同呈不同颜色和同呈不同颜色和形状形状形状形状大小不一，砂粒状、大小不一，砂粒状、大者数厘米，形状大者数厘米，形状多面体形、圆形、多面体形、圆形、椭圆形，质硬，表椭圆形，质硬，表面光滑。面光滑。质硬、圆球状质硬、圆球状(溶血溶血肝硬化为肝硬化为常见原因常见原因)大小不一，粒状、大小不一，粒状、长条状、管形、长条状、管形、松软易碎，不成松软易碎，不成型者形似泥沙，型者形似泥沙，称泥沙样结石。称泥沙样结石。剖面形态剖面形态剖面有放射状条纹剖面有放射状条纹剖面呈层状，可剖面呈层状，可有或无核心有或无核心剖面层状，有的剖面层状，有的中心放射状，而中心放射状，而外周呈层状外周呈层状X
3、线表现线表现X线检查多不显影线检查多不显影50%不透光不透光X线常可显影线常可显影（含钙盐较多）（含钙盐较多）发生部位发生部位80%位于胆囊位于胆囊均在胆囊内均在胆囊内主要发生在胆管主要发生在胆管内内60位于胆囊位于胆囊40位于胆管位于胆管一、胆囊结石一、胆囊结石w 主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合结石，多见于成人，女多于男，结石，多见于成人，女多于男，4040岁后其发生岁后其发生率随年龄增长而增高。率随年龄增长而增高。w（一）成因：（一）成因：胆囊结石的成因非常复杂，与多种因胆囊结石的成因非常复杂，与多种因素有关素有关各种原因使胆汁酸减少，胆固醇处于过
4、饱和各种原因使胆汁酸减少，胆固醇处于过饱和状态以及胆汁淤滞等都能使胆囊产生结石。如某些地状态以及胆汁淤滞等都能使胆囊产生结石。如某些地区和种族女性激素肥胖妊娠高脂肪饮食长区和种族女性激素肥胖妊娠高脂肪饮食长期糖尿病高脂血症胃切除或胃肠吻合后期糖尿病高脂血症胃切除或胃肠吻合后回肠末端疾病和回肠切除后肝硬化溶血性贫血回肠末端疾病和回肠切除后肝硬化溶血性贫血等我国西北地区发生率较高，可能与饮食习惯有等我国西北地区发生率较高，可能与饮食习惯有关关w（二）临床表现：（二）临床表现：w 1 1、静止性胆囊结石，无症状、静止性胆囊结石，无症状.占占20-40%20-40%w 2 2、症状型胆囊结石、症状型胆
5、囊结石胆绞痛：胆绞痛：饱餐，进食油腻食物或睡眠中体位改变时饱餐，进食油腻食物或睡眠中体位改变时 结石移位嵌顿于颈部壶腹部结石移位嵌顿于颈部壶腹部胆囊排空受阻，胆囊内胆囊排空受阻，胆囊内压压胆囊强力收缩胆囊强力收缩绞痛绞痛.绞痛绞痛多位于上腹或右上腹，阵发性，或持续性疼痛多位于上腹或右上腹，阵发性，或持续性疼痛阵发性加剧，向右肩胛部或背部放射，部分病人因痛阵发性加剧，向右肩胛部或背部放射，部分病人因痛剧而不能说出准确部位，多伴有恶心呕吐。首次剧而不能说出准确部位，多伴有恶心呕吐。首次绞痛绞痛发作后，发作后，病人年内再发胆病人年内再发胆绞痛绞痛消化不良等胃肠道症状：消化不良等胃肠道症状：进食后特别
6、是油腻性食物出现上腹或右上腹隐痛不适，饱进食后特别是油腻性食物出现上腹或右上腹隐痛不适，饱胀、嗳气、呃逆，易误诊为胀、嗳气、呃逆，易误诊为“胃病胃病”。（）胆囊积液：（）胆囊积液：结石嵌顿，未合并感染，胆色素被粘膜吸收并分结石嵌顿，未合并感染，胆色素被粘膜吸收并分泌粘液物质致胆囊积液，无色透明泌粘液物质致胆囊积液，无色透明“白胆汁白胆汁”（）其它：（）其它：继发性胆总管结石继发性胆总管结石 胆源性胰腺炎（胆源性胰腺炎（Oddi括约肌损伤或结石嵌顿而致）括约肌损伤或结石嵌顿而致）胆囊结肠瘘胆囊十二指肠瘘胆石性肠梗阻胆囊结肠瘘胆囊十二指肠瘘胆石性肠梗阻（胆肠瘘（胆肠瘘结石进入肠道，梗阻）结石进入肠
7、道，梗阻）胆囊癌变胆石及炎症反复刺激。胆囊癌变胆石及炎症反复刺激。MirizziMirizzi综合征：综合征：较大胆囊结石，持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部、颈部较大胆囊结石，持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部、颈部肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸胆管炎、梗阻性黄疸称称MirizziMirizzi综合征，发生率占胆综合征，发生率占胆囊切除术病人的囊切除术病人的0.7%1.1%。解剖学因素，尤其是胆囊管与肝总管伴行过长或胆解剖学因素，尤其是胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合位置过低，囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的
8、和持续嵌顿于胆囊颈部的和较大胆囊结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄；反复发作较大胆囊结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄；反复发作的炎症更导致胆囊肝总管瘘，胆囊管消失结石部分或的炎症更导致胆囊肝总管瘘，胆囊管消失结石部分或全部堵塞肝总管全部堵塞肝总管临床特点是临床特点是反复发作的胆囊炎、胆管炎，明显的梗阻反复发作的胆囊炎、胆管炎，明显的梗阻性黄疸影像学检查可见胆囊增大肝总管扩张胆总性黄疸影像学检查可见胆囊增大肝总管扩张胆总管正常管正常（三）诊断：（三）诊断：胆绞痛胆绞痛病史病史B超超 确率接近确率接近%，可反复、无损伤，可反复、无损伤，首选首选OCG 了解胆囊功能、并发现充盈缺损（结石）了解胆囊功能、并
9、发现充盈缺损（结石）可可 选用选用CT、MRI 也可选，不常规选用。也可选，不常规选用。腹部平片腹部平片 结石含钙，可显影，侧位片可与结石含钙，可显影，侧位片可与 肾结石区别肾结石区别（四）治疗：（四）治疗：胆囊切除为首选胆囊切除为首选 1、有症状和（或）并发症者、有症状和（或）并发症者胆囊切除胆囊切除小切口或常规开腹胆囊切除小切口或常规开腹胆囊切除 2、无症状、无症状 观察随诊观察随诊 下列情况可考虑手术切除下列情况可考虑手术切除:a OCG胆囊不显影胆囊不显影 b 结石结石3cm,或多发沙粒状结石或多发沙粒状结石 c 合并需要开腹的手术合并需要开腹的手术 d 伴有胆囊息肉伴有胆囊息肉 e
10、胆囊壁增厚胆囊壁增厚 f 胆囊壁钙化或瓷性胆囊胆囊壁钙化或瓷性胆囊(porcelain gallbladder)g 儿童胆囊结石儿童胆囊结石 h 合并糖尿病且糖尿病已控制合并糖尿病且糖尿病已控制 I 有心肺功能障碍者有心肺功能障碍者 j 边远或交通不发达地区边远或交通不发达地区/野外工作人员野外工作人员 k 发现胆囊结石发现胆囊结石10年以上年以上 3、胆囊切除同时探查胆总管指征、胆囊切除同时探查胆总管指征：术前已证实或高度怀疑有胆总管梗阻：术前已证实或高度怀疑有胆总管梗阻：有有阻黄病史或有阻黄表现；阻黄病史或有阻黄表现；胆总管结石胆总管结石/反复发作胆绞痛、反复发作胆绞痛、胆管炎；胰腺炎病史
11、；胆管炎；胰腺炎病史；术中术中 胆道造影证实或扪及胆总管内部有结石，蛔胆道造影证实或扪及胆总管内部有结石，蛔 虫或肿块虫或肿块 发现胆总管扩张发现胆总管扩张1cm，管壁明显增厚管壁明显增厚 胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色 素颗粒。素颗粒。胰腺炎表现或胰头肿物胰腺炎表现或胰头肿物(3)胆囊结石小，有进入胆总管可能胆囊结石小，有进入胆总管可能术中应争取胆道造影或胆道镜检查术中应争取胆道造影或胆道镜检查,以避免不必要的以避免不必要的胆总管探查及其并发胆总管探查及其并发症症二、胆管结石二、胆管结石概述：概述：胆管结石：可分为胆管结石：可分为 原发性胆管结石
12、：原发性胆管结石：在胆管内形成的结石在胆管内形成的结石,主要为主要为 棕色胆色素结石或混合结石。棕色胆色素结石或混合结石。继发性胆管结石：继发性胆管结石：为胆囊结石排至胆总管者，为胆囊结石排至胆总管者，主要为胆固醇结石或黑色主要为胆固醇结石或黑色 胆色素结石胆色素结石。根据结石所在部位根据结石所在部位 肝外胆管结石：肝外胆管结石：多位于胆总管下端多位于胆总管下端.肝内胆管结石：肝内胆管结石：可广泛分布于两叶肝内胆管可广泛分布于两叶肝内胆管,或局限于某叶胆管其中以左或局限于某叶胆管其中以左 外叶和右后叶外叶和右后叶见。见。肝外胆管结石 原发性胆管结石（棕色胆色素结石及混原发性胆管结石（棕色胆色素
13、结石及混合性结石）形成的诱因有：合性结石）形成的诱因有：w 胆道感染胆道感染w 胆道梗阻包括胆总管扩张形成的相对胆道梗阻包括胆总管扩张形成的相对 梗阻梗阻w 胆道异物包括蛔虫残体、虫卵、华支胆道异物包括蛔虫残体、虫卵、华支 睾吸虫、缝线线结等睾吸虫、缝线线结等肝外胆管结石肝外胆管结石胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿肝外胆管结石肝外胆管结石梗阻梗阻(不完全性不完全性)完全性梗阻完全性梗阻病理病理反复感染反复感染,机械刺激等机械刺激等原因原因胆管压力胆管压力 AOSC胆道大出血胆道大出血胆管动脉瘘胆管动脉瘘胆管门胆管门V瘘瘘胆管壁糜烂胆管壁糜烂破溃破溃细菌毒素返细菌毒素返流入血流入血脓毒症脓毒症继发感染继
14、发感染炎症反复发炎症反复发作和肝损害作和肝损害胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化胆管壁充胆管壁充血水肿血水肿胆源性胰胆源性胰腺炎腺炎结石嵌顿于壶腹结石嵌顿于壶腹结石嵌顿结石嵌顿急慢性胆管炎急慢性胆管炎胆管壁增厚，狭窄，近端扩张胆管壁增厚，狭窄，近端扩张全身感染全身感染肝损害肝损害临床表现：临床表现：梗阻感染梗阻感染Charcot三联征三联征,腹痛寒战、高热黄疸腹痛寒战、高热黄疸1、症状、症状：w 腹痛腹痛胆总管结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部胆总管结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部胆总管平滑肌胆总管平滑肌w 及及Odd括约肌痉挛而致括约肌痉挛而致.剑突下或右上腹剑突下或右上腹,阵发性绞痛或持阵发性绞痛或持w 续疼
15、痛阵发性加重，向右肩背放射，常伴恶心呕吐。续疼痛阵发性加重，向右肩背放射，常伴恶心呕吐。w 高热寒战高热寒战：w 胆管梗阻胆管梗阻继发感染继发感染胆道内压力胆道内压力细菌毒素返流入血细菌毒素返流入血w 全身感染全身感染.2/3病人高热寒战病人高热寒战,39-40,一般为驰张热。一般为驰张热。w 黄疸：黄疸：w 胆管梗阻胆管梗阻黄疸黄疸，其发生和持续时间取决于胆管梗阻的程，其发生和持续时间取决于胆管梗阻的程w 度度,是否并发感染，有无胆囊等因素。是否并发感染，有无胆囊等因素。w 不完全或间歇梗阻不完全或间歇梗阻 黄疸程度轻且波动或间歇性黄疸程度轻且波动或间歇性多见多见w 完全梗阻合并感染完全梗阻
16、合并感染 黄疸加深明显，且进行性加重黄疸加深明显，且进行性加重w 有胆囊、功能好有胆囊、功能好 胆管完全梗阻胆管完全梗阻48-72h出现黄疸出现黄疸w 无胆囊或胆囊病变重无胆囊或胆囊病变重梗阻后梗阻后8-24h出现黄出现黄 疸。疸。w 其他：其他：尿色深、粪色浅，皮肤搔痒尿色深、粪色浅，皮肤搔痒2、体征、体征：剑突下和右上腹深压痛剑突下和右上腹深压痛 感染梗阻，胆管压力高感染梗阻，胆管压力高胆汁外渗胆汁外渗出现程度出现程度不不 等的等的腹膜刺激征腹膜刺激征;肝区叩击痛肝区叩击痛;胆囊肿大胆囊肿大,可触及，可触及，触痛。触痛。3、实验室检查、实验室检查：WBCN；TbiliDbili；SGPTAKP 尿胆红素尿胆红素尿胆原尿胆原或或O,粪中尿胆原粪中尿胆原4、影像学：、影像学：B超：结石部位，胆管扩张，胆囊大小，肝脏情况超：结石部位，胆管扩张，胆囊大小，肝脏情况 内镜超声对胆总管远端结石有重要诊断价内镜超声对胆总管远端结石有重要诊断价 值，不受气体干扰值，不受气体干扰 PTCERCPMRCP结石部位结石部位 大小大小 数量数量 胆管梗胆管梗 阻的部位、程度。阻的部位、程度。CT 直观直观
