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1、高血压脑出血微创治疗 第一部分 全程治疗原则一、必须坚持三条治疗原则l 处理血肿时，应注意保持颅内压平稳过度，忌颅内压勿高勿低，大起大落。l 控制和降低血压应缓和适度，让血压平稳过度，忌大起大落，影响脑血流灌注。l 努力维持体内环境恒定，忌血钾、血钠、血糖过高过低；忌过度脱水而出现脱水热；忌血色素、红血球过高，血液浓缩；忌短期内输入液体过多；根据24小时尿量，颅内压情况，合理使用脱水剂和调整每日补液量。二、高血压脑出血三大致死因素和十大并发症。l 三大致死因素l颅内继续出血或再出血；急性脑水肿或脑肿胀；感染(肺部早期细菌性感染，中后期霉菌感染，泌尿系感染，颅内及伤口感染，深静脉插管感染)。l提
2、示：治疗上应始终针对这三大环节，进行对症治疗。l 十大并发症 l中枢性高热；癫痫大发作；肺炎；胃肠道出血；水电平衡紊乱；泌尿系感染；急性肾功能衰竭；脑梗塞；急性心衰，肺水肿；枕部、骶尾部褥疮。l提示：应严密观察病情变化，及时进行检查处理。三、严格无菌原则 第二部分 分期处理要点一、入院术前处理l1.检查：细问病史。查体，抽血查肝功、肾功、生化、血常规、出凝血时间，血糖，头颅CT。l2.治疗：静注二种以上止血药，保持呼吸道通畅。凡无手术指征或暂不手术者，应用止血剂之后，酌情应用脱水药。l3.术前准备，剃头，穿刺点准确定位(CT片或CT下定位)，苯巴比妥钠针0.1 术前半小时肌注（含昏迷患者），普
3、鲁卡因皮试，青霉素钠皮试，插导尿管，保持患者相对安静，必要时安定针10mg静推，或冬眠灵和非那根各25mg缓慢静注（分钟内注完），调控血压，不宜太高。二、手术时期选择l1.凡幕上血肿超过30毫升，幕下血肿超过10毫升，预计不手术难以过关的患者，主张超早期手术。l2.已发生小脑幕切迹疝的患者，立即手术。l3.双侧瞳孔散大，深昏迷超过小时者，慎用手术，超过3-6小时，原则上不考虑手术。l4.幕上血肿小于30毫升，幕下血肿小于10毫升，患者意识清醒，生命体征平稳，偏瘫不完全者，暂不考虑手术；如偏瘫完全，脑反应较重，患者及家长强烈要求手术，可择期手术，原则上发病6小时后手术为宜。l5.患者持续昏迷，或
4、呈嗜睡状态，一侧肢体完全偏瘫，CT显示颅内血肿仍有占位效应，脑受压，中线有移位，发病后20-30天以上，虽病情稳定，生命体征平稳，仍可考虑手术治疗。三、颅内血肿清除方法1.准确定位2.选择好穿刺靶点，球形血肿，靶点在血肿中心；长条形大血肿，必要时可用双针穿刺二个靶点；脑内血肿破入脑室，并有脑脊液循环梗阻者，可用双针同时穿刺血肿和侧脑室；破入脑室内血肿量不多，无脑脊液循环梗阻者，单针穿刺脑部血肿即可；小脑血肿较大合并脑脊液循环受阻，可先穿刺侧脑室作外引流，再同时穿刺小脑血肿。3.冲洗液l有出血倾向者，常规选用生理盐水250ml+地塞米松10mg等混合液冲洗；对深部及丘脑血肿，尽量避免使用冰盐水，
5、否则宜引起严重的不良反应和诱发癫痫。l无出血倾向者，常温下生理盐水250ml+地塞米松10mg+肝素半支，或单用生理盐水+地塞米松。l4.液化剂l 无出血倾向者，尿激酶2-4万单位透明质酸酶1-2支肝素半支或1支。l 有出血倾向，尿激酶2-4万单位透明质酸酶1支。l 脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种，每次2万单位为宜。l(4)尿激酶 5.穿刺抽吸血肿l穿刺成功后，首次抽吸液态血肿部分原则上不得超过1520毫升，使抽吸血肿后颅内压力不低于5-15厘米水柱，余下颅内血肿的液态部分，可采用生理盐水等量交换，循环冲洗的方法，再将剩余陈旧性血液尽量清除出来，让颅
6、内压缓慢下降，不致于形成负压，引起颅内积气，还能防止脑组织在颅内大幅度的移位，加重脑损害。6.注入血块液化剂将所需的液化剂混合成34毫升液体，常规从粉碎针用力推注，使液化剂分布到血肿实体内各部位，加快血块液化降解过程，但因注入后有部分液化剂流失，也可考虑从侧管注入（方法是将装有液化剂的注射器紧接到侧管上，要注意先拧松帽盖，推注少量液化剂，排空侧管内残存的气体和液体，再拧紧帽盖，将剩余液化剂注入，然后再加注1.8ml生理盐水，这样才能将存留在侧管内液化剂全部进入到血肿腔内，因此举无液化剂流失，而增强液化效果）。以上二种方法均可酌情使用。7.闭管与开放引流液化剂注入后，原则上应闭管（严重颅内压增高
7、的危重患者也可以不闭管）四小时后，再按时开放；凡闭管四小时内，出现病情恶化，颅内压增高，第一个动作应是立即开放引流，再分析原因，对症急救处理。8.冲洗、液化周期 穿刺、抽吸血肿，生理盐水等量交换冲洗血肿注入液化剂闭管 4 小时后开放引流1-2小时。下一步进入第二治疗周期的治疗，先抽吸血肿，再冲洗清理血肿注入液化剂又闭管4小时一般第一个24小时内运用上述方法作4个治疗周期处理，第二个24小时，酌情用3-4个治疗周期，这样将血肿力争在三天内基本清除，3-5天内酌情拔针，原则上留针时间不超过6天。抽吸血肿时，忌暴力抽吸，抽吸负压严格控制在0.5-1毫升负压之内(即注射器抽空范围严格控制在 1毫升内)
8、。9.拔针(1)下列二种情况，不要轻易决定拔针：情况一微创术后24小时，血肿清除不很理想，经复查，发现穿刺针虽在血肿腔内，但偏一侧或在血肿边缘处，先可采用调整穿刺针侧孔方向，让侧孔对准血肿主体方向，同时加大血块液化剂浓度和清除次数，大多可达治疗目的。凡经此处理仍不能解决问题，再考虑以此穿刺针为参照物，加打一微创针，加速血肿的清除。情况二血肿破入脑室或紧靠脑室的血肿，在血肿清除过程中，引流出脑脊液，这应是一件好事，因为可达到有效的缓解颅内压，值得注意的是：一要防脑脊液短时流失过多、过快，出现低颅压，颅内积气，使病情加重；二要注意在开放引流过程中，保持引流管通畅，（其方法是：左手紧紧压闭引流管近头
9、侧25公分处，右手不断挤压头侧端引流管）并将引流管抬高5-15公分，维持颅内压稳定；三是对加用脱水剂的患者，酌情减量；四是原则上不再冲洗，因常可出现冲洗液冲得进去，抽不出来，不好控制颅内压，宜注入尿激酶2万单位（只能用此一种），闭管2-3小时，再开放引流。()下列八种情况，应综合分析，衡量利弊决定拔针：.血肿基本清除干净。.颅内压基本正常，或仅用少量降颅压药物已能达到控制颅内压。.引流出脑脊液已清。.CT复查，无中线移位，无脑受压表现。.凡与脑室相通的引流管，经闭管24小时，无颅内压升高。.穿刺针24小时内清出的血肿已很少，幕上残留血肿在10毫升以下。.穿刺针已保留天。.慢性硬膜下血肿微创术后
10、，临床症状明显好转，引流液已清，虽每日仍引流出2-300毫升脑脊液，CT复查，受压脑组织并未复位，术后3-4天，经闭管24小时，病情稳定者。10.拔针方法 严格消毒，敞开帽盖，分段拔针，即每拔出0.5公分时，停分钟，无出血时，再拔0.5公分。在拔针过程中，如发现有新鲜出血，立即套上粉碎针冲洗，按出血处理，暂停拔针，等出血停止4小时后，并确认未形成新的血肿，再酌情拔针。11.血肿清除过程中，对新鲜出血的防治 新鲜出血预防：脑血管畸形，动脉瘤，凝血机制障碍的患者，再出血倾向大，微创术要慎用。：血肿清除时，忌用暴力抽吸或用10-20毫升注射器暴力冲洗；常规是采用粉碎针冲洗血肿时，每次抽3-5毫升冲洗
11、液，酌情用力冲洗较安全。：穿刺针固定要牢固，稳定，忌随意出出进进，随意摆动（颞骨鳞部和枕骨鳞部因颅骨很薄，穿刺针往往固定不牢靠）。：注意保持患者安静，情绪稳定，血压稳定，大便通畅，忌过早下床活动。新鲜出血的处理方法1：生理盐水缓慢循环冲洗，让新鲜出血经生理盐水稀释后冲洗出来，达到边出血，边止血而又不加大颅内血肿。a：生理盐水500ml加肾上腺素支冲洗b：生理盐水250ml加肾上腺素支冲洗c：生理盐水100ml加肾上腺素支冲洗 (逐步升级加大浓度，以达到止血为度)方法2：立止血1-2支，加生理盐水至3-4ml后，血肿腔内直接注入，闭管2-4分钟。方法3：肾上腺素1-2支加生理盐水至3-4ml，直
12、接注入血肿腔内，闭管2-4分钟，达到止血目的后，再用生理盐水缓慢冲洗，以便减轻高浓度的肾上腺素对病灶周围脑血管及脑组织所造成的不良反应。方法4：全身应用止血药物2-3种。方法5：适当降低血压，注意防止病人躁动。术后反复出血（并非微创术操作上的原因）的处理有极少部分病人可出现术中及拨针后反复出血，原因是治疗过程中有部分病人可出现凝血机制障碍（其具体病因尚不清楚），遇此情况，要注意随时复查凝血像，根据不同情况，必要时可输血小板及凝血因子，直至凝血像纠正到正常为止，才能有效的防止再出血。12.术中注意点 严防术中出现低颅压，注意血肿不要清除过快；凡与脑室相通引流管，开放引流管时，要严防脑脊液在短时内
13、大量流失，造成颅压过低，血压下降，加重病情。防止的方法是先抬高引流管至16-25公分高，才打开引流管夹，开放引流，待脑脊液停止流出后，再酌情将引流管回落至5-15公分处，持续引流。严防术中大量空气进入颅内，关键的问题是首次抽吸血肿时不能过多，过快，不能形成颅内负压；并注意排空注射器内、管道内空气。穿刺成功（确认穿刺针已达血肿中心）后，抽不出液态血肿，应按下述四种方法，分别处理。方法1旋紧帽盖，用0.5-1毫升负压，从侧管端缓慢抽吸，同时可将穿刺针头作360度不同方向旋转抽吸，清除血肿。方法2穿刺针头进入血肿固态部分，临床上较常见，可采用震荡手法操作1-3次后，再从侧管缓慢抽出血肿。方法3急性硬
14、膜外血肿，因暂无液态血肿形成，术中抽不出瘀血不要勉强，可从穿刺针侧管内注入血块液化剂，闭管小时，待血块逐步液化后清除，通常经3-5次液化，抽吸，冲洗，可达绝大部分或完全清除目的。方法4大约有0.5-1的患者，均采用上述方法及震荡手法，也只能清除3-5毫升少量血肿，无法达到缓解颅内压目的，其原因之一可能是血肿中有分膈（但确切的原因尚不十分清楚）。此时如血肿较大，可在此针的前后位，或上下位加打一微创针，在二针间作对口冲洗，抽吸，可清除二针间的血肿，从而达到缓解颅内压的目的，如经此处理仍不能解决问题，应紧急开颅手术清除血肿，以挽救患者生命。震荡手法：用10毫升注射器抽吸5-8毫升冲洗液，先拧松帽盖，
15、推注少量冲洗液，排空侧管内空气，再旋紧帽盖，将剩余的3-5毫升冲洗液从侧管内快速推注，后缓慢抽出，再快速推注，缓慢抽出，重复上述动作2-3次。四、术后处理的几个问题 微创术后是否要应用抗菌素微创术是一种要求非常严格的无菌手术，只要严格按无菌操作进行手术，术后治疗，护理工作到位，按理不应发生穿刺针口感染及颅内感染，但谁也不能保证不发生一例感染。(1)高血压脑出血患者多数都是年大，体弱，机体抵抗力下降，抗感染的能力低；(2)国内有相当一部分微创术是在病房或病区内设一专房进行，房间消毒的严格程度远比不上手术室；(3)术后在病房内进行冲洗，液化要3 5 天，病房内无法进行空气消毒，加之微创术患者颅内或
16、多或少都会带进一些未经消毒处理的无菌空气；(4)国内已有因微创术后未用抗菌素发生颅内感染的个案，并出现医疗纠纷，作为经治医生，您将难以讲清术后为什么不用抗菌素的科学根据。因此，我个人认为，基于上述种种原因，微创术后一定要应用抗菌素，而且要用二种以上的抗菌素，严防穿刺针口和颅内感染的发生，同时也有利于预防肺部感染等并发症。(二）是否应用脱水药1.下列几种情况，可暂不使用脱水药新入院患者，准备马上行微创术。术中清除血较多，术后颅内压得到充分缓解，颅内压偏低的老年患者。血肿清除过程，颅内压一直比较平稳，引流通畅或脑室引流通畅，颅内压不高，脑搏动良好。血肿清除中、后期，颅内压不高，余下血肿又感到清除不很顺利，可考虑减量或停用脱水药，使之维持一定的颅内压，有利血肿清除。CT复查中线无移位，脑干环池清楚，无明显脑水肿表现，神志一直清醒的患者。2.下列几种情况应使用脱水药病情危重，有一侧瞳孔散大者。首次清除血肿不满意，颅内压偏高。血肿清除过程中，颅内压较高；脑水肿明显；处于颅内压升高的代偿期或失代偿期。微创术前已应用较强的脱水药，微创术后仍需要应用脱水剂，但应酌情逐步减量使用。CT示中线移位，脑水肿
