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1、丙型肝炎的防治丙型肝炎的防治 慢性丙肝感染是终末期肝病的主要病慢性丙肝感染是终末期肝病的主要病因之一，随着乙肝疫苗的推广和抗乙肝病因之一，随着乙肝疫苗的推广和抗乙肝病毒药物的推广，终末期丙肝越发引起了关毒药物的推广，终末期丙肝越发引起了关注。注。丙肝病毒最早于丙肝病毒最早于1989年在一例输血后年在一例输血后非甲非乙型肝炎患者的血清中被鉴定出来非甲非乙型肝炎患者的血清中被鉴定出来的。在过去的的。在过去的20多年里，随着体外多年里，随着体外HCV复复制子系统，制子系统，HCV假病毒系统（假病毒系统（HCVPP）及及HCV感染性细胞模型（感染性细胞模型（HCVCC）的构）的构建和完善，使得对建和完
2、善，使得对HCV病原学上的认识能病原学上的认识能够更加深入了。够更加深入了。病原学病原学 HCV是黄病毒科中嗜肝病毒属的唯是黄病毒科中嗜肝病毒属的唯一成员，为单股正链一成员，为单股正链RNA病毒。病毒。HCV对有机溶剂和一般化学消毒剂对有机溶剂和一般化学消毒剂均敏感。均敏感。10%-20%的氯仿溶液可杀灭，的氯仿溶液可杀灭，1005分钟或分钟或6010小时，高压蒸汽和小时，高压蒸汽和甲醛熏蒸等可灭活。甲醛熏蒸等可灭活。目前已在世界范围内鉴定出目前已在世界范围内鉴定出6种主要种主要基因型和基因型和50多种亚型。多种亚型。流行病学流行病学 丙肝感染呈全球流行，是欧美及丙肝感染呈全球流行，是欧美及日
3、本等国家导致肝硬化和肝癌的最主日本等国家导致肝硬化和肝癌的最主要原因。要原因。HCV全球流行率为全球流行率为3%，大约有，大约有1.7亿人感染亿人感染HCV，每年新发病例约为，每年新发病例约为3.5万例。万例。我国一般人群抗我国一般人群抗-HCV阳性率为阳性率为3.2%，各地区间抗，各地区间抗-HCV阳性率有一定阳性率有一定差异。以长江为界，北方高于南方，东差异。以长江为界，北方高于南方，东北地区的阳性率为北地区的阳性率为4.6%。抗抗-HCV阳性率随年龄增长而逐渐阳性率随年龄增长而逐渐上升，男女间无明显差异。上升，男女间无明显差异。HCV基因型基因型分布亦有地域差异。中国大陆以分布亦有地域差
4、异。中国大陆以1b 型型为主，其次是为主，其次是2a和和 2b型，香港地区型，香港地区 6a型占第二位，广东地区型占第二位，广东地区6a型有增多趋势。型有增多趋势。而重庆地区而重庆地区HCV基因型分布呈多样性。基因型分布呈多样性。丙肝的传播途径丙肝的传播途径 一、血液传播：是一、血液传播：是HCV主要传播途径主要传播途径 （一）经输血和血制品传播（一）经输血和血制品传播 （二）经血液透析传播（二）经血液透析传播 （三）经静脉吸毒传播（三）经静脉吸毒传播 （四）经破损的皮肤和黏膜传播（四）经破损的皮肤和黏膜传播 二、性传播二、性传播 三、母婴传播三、母婴传播 抗抗-HCV阳性母亲将阳性母亲将HC
5、V传播给新生儿传播给新生儿的危险性为的危险性为2%左右。若母亲在分娩时左右。若母亲在分娩时HCVRNA阳性，则传播的危险性可高达阳性，则传播的危险性可高达4%-7%。分娩方式及生后母乳喂养对病毒。分娩方式及生后母乳喂养对病毒的传播尚无定论。但对于有症状或肝功异的传播尚无定论。但对于有症状或肝功异常、伴常、伴HCVRNA阳性者，不提倡母乳喂养阳性者，不提倡母乳喂养 有有10%-30%的始终不能明确其感染来的始终不能明确其感染来源，接吻、拥抱、咳嗽、喷嚏、饮食、饮源，接吻、拥抱、咳嗽、喷嚏、饮食、饮水、共用餐具、水杯、无皮损及其他无血水、共用餐具、水杯、无皮损及其他无血液暴露的接触一般不传播液暴露
6、的接触一般不传播HCV。丙型肝炎的自然史丙型肝炎的自然史一、急性一、急性HCV感染：感染：暴露于暴露于HCV后后13周，在感染者外周血周，在感染者外周血即可检测到即可检测到HCVRNA，但在急性感染者出现，但在急性感染者出现临床症状时，仅临床症状时，仅50%-70%的患者抗的患者抗-HCV阳阳性，性，3个月后约个月后约90%的患者抗的患者抗-HCV阳转。阳转。二、慢性二、慢性HCV感染感染 HCV病毒血症持续病毒血症持续6个月仍未清除个月仍未清除者为慢性感染。急性者为慢性感染。急性HCV感染慢性化感染慢性化率高达率高达55%-85%。慢性。慢性HCV感染者感染者很难自发清除病毒，慢性丙肝起病较
7、很难自发清除病毒，慢性丙肝起病较为隐匿，少有临床表现，绝大多数为为隐匿，少有临床表现，绝大多数为患其他疾病时做检查或健康体检时发患其他疾病时做检查或健康体检时发现。现。慢性慢性HCV感染，在未来感染，在未来1020年发生肝年发生肝脏相关性并发症和死亡的风险较小。脏相关性并发症和死亡的风险较小。研究认为慢性丙肝在研究认为慢性丙肝在113年进展至肝硬年进展至肝硬化的发生率为化的发生率为0.6%，14年以上为年以上为2.3%，经，经过过2530年进展至肝硬化的危险为年进展至肝硬化的危险为5%-25%。感染感染10年和年和20年以上患者的肝硬化发生年以上患者的肝硬化发生率分别为率分别为9.2%和和15
8、.29%，代偿良好的丙肝，代偿良好的丙肝肝硬化患者肝硬化患者10年生存率为年生存率为80%，但发展至失，但发展至失代偿肝病的危险率为代偿肝病的危险率为4.0%/年，年，10年以上者年以上者为为30%，如出现肝功失代偿，死亡率为，如出现肝功失代偿，死亡率为13%/年，其年，其10年生存率仅为年生存率仅为25%。HCV相关性肝相关性肝硬化发生肝细胞癌为每年硬化发生肝细胞癌为每年1.4%-6.9%，输血，输血后丙肝患者的后丙肝患者的HCC发生率相对较高，如为发生率相对较高，如为HCC，则死亡率为，则死亡率为86%/年，因些对于年，因些对于HCV相相关性肝硬化患者应尽早监测，尽早发现关性肝硬化患者应尽
9、早监测，尽早发现HCC。慢性慢性HCV感染的临床转归与年龄、性别、感染的临床转归与年龄、性别、体重、种族、遗传易感性、体重、种族、遗传易感性、HCVRNA水平、水平、基因型等有关。感染后基因型等有关。感染后20年，儿童和年轻女年，儿童和年轻女性肝硬化发生率为性肝硬化发生率为2%-4%，中年因输血感染，中年因输血感染者为者为20%-30%，一般人群为，一般人群为10%-15%，40岁以下人群及女性感染后自发清除病毒率较岁以下人群及女性感染后自发清除病毒率较高，感染年龄在高，感染年龄在40岁以上，男性及合并感染岁以上，男性及合并感染HIV并导致免疫功能低下者可促进疾病的进并导致免疫功能低下者可促进
10、疾病的进展。展。合并乙型肝炎病毒感染、嗜酒（合并乙型肝炎病毒感染、嗜酒（50g/日日以上）、非酒精性脂肪肝、肝脏高铁载量、以上）、非酒精性脂肪肝、肝脏高铁载量、合并血吸虫感染、肝毒性药物和环境污染所合并血吸虫感染、肝毒性药物和环境污染所致的有毒物质等可促进疾病进展。致的有毒物质等可促进疾病进展。HCV相关相关的的HCC发生率在感染发生率在感染30年后为年后为1%-3%，上，上述促进因素以及糖尿病等均可促进述促进因素以及糖尿病等均可促进HCC发生发生丙型肝炎的诊断丙型肝炎的诊断 一、急性丙肝的诊断一、急性丙肝的诊断 1、流行病学史、流行病学史 2、临床表现、临床表现 3、实验室检查：、实验室检查
11、：ALT多呈轻、中度升高，多呈轻、中度升高，抗抗-HCV和和HCVRNA阳性，阳性，HCVRNA常在常在ALT恢复正常前转阴，但也有恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常恢复正常而而HCVRNA持续阳性者。持续阳性者。v有上述有上述1+2+3或或2+3可诊断。可诊断。二、慢性丙肝的诊断二、慢性丙肝的诊断 1、诊断依据：、诊断依据：感染大于感染大于6个月或发病日期不明，虽无肝个月或发病日期不明，虽无肝炎史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，炎史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断，对于果综合分析，亦可诊断，
12、对于ALT持续升高持续升高或有危险因素（在或有危险因素（在1990年以前输过血，有毒年以前输过血，有毒品注射史）时应怀疑慢性丙肝的诊断。品注射史）时应怀疑慢性丙肝的诊断。2、病变程度判定：主要依据病理诊断，、病变程度判定：主要依据病理诊断，按炎症活动度和纤维化程度进行分级和分期。按炎症活动度和纤维化程度进行分级和分期。轻度：轻度：G12、S02；中度：中度：G3、S13；重度：重度：G4、S24。HCV感染极少引起重症，重叠感染极少引起重症，重叠HIV、HBV，过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发，过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重肝。展为重肝。3、慢性丙肝的肝外表现：、慢性丙肝的肝外表现：最
13、常见的并发症为冷球蛋白血症，其他最常见的并发症为冷球蛋白血症，其他包括肾小球肾炎、迟发性皮肤卟啉病、干燥包括肾小球肾炎、迟发性皮肤卟啉病、干燥综合片，淋巴瘤、纤维肌瘤、扁平苔藓等。综合片，淋巴瘤、纤维肌瘤、扁平苔藓等。近年的研究证实，近年的研究证实，HCV感染与糖尿病的感染与糖尿病的发生、移植后糖尿病、地中海贫血患者伴发发生、移植后糖尿病、地中海贫血患者伴发糖尿病或糖代谢紊乱均有相关性。糖尿病或糖代谢紊乱均有相关性。三、肝硬化与三、肝硬化与HCC 四、肝脏移植后四、肝脏移植后HCV感染的复发感染的复发 丙肝常在肝移植后复发，且其病程的进丙肝常在肝移植后复发，且其病程的进展速度明显快于免疫功能正
14、常的丙肝患者。展速度明显快于免疫功能正常的丙肝患者。一旦移植的肝脏发生肝硬化，出现并发一旦移植的肝脏发生肝硬化，出现并发症的危险性将高于免疫功能正常的肝硬化患症的危险性将高于免疫功能正常的肝硬化患者。者。肝移植后丙肝复发与移植时肝移植后丙肝复发与移植时HCVRNA水水平及移植后免疫抵制程度有关。平及移植后免疫抵制程度有关。丙肝的实验室诊断丙肝的实验室诊断 一、常规检查一、常规检查 二、血液生化检查：二、血液生化检查：急性丙肝的急性丙肝的ALT和和AST水平一般较低。水平一般较低。急性丙肝胆红素明显升高者较少；血清白急性丙肝胆红素明显升高者较少；血清白蛋白、凝血酶原活动度及胆碱酯酶活性降蛋白、凝
15、血酶原活动度及胆碱酯酶活性降低较少；低较少；慢性丙肝中，约慢性丙肝中，约30%ALT水平正常，约水平正常，约40%ALT水平低于水平低于2倍正常上限倍正常上限 三、血清特异性检查：三、血清特异性检查：1、血清、血清HCV抗体检测：抗体检测：抗抗-HCV酶免疫法适用于高危人群筛查，酶免疫法适用于高危人群筛查，也可用于也可用于HCV感染者的初筛。但其阴转与感染者的初筛。但其阴转与否不能作为抗病毒疗效的考核指标。在一否不能作为抗病毒疗效的考核指标。在一些血透、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病些血透、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出现假阳性。患者可出现假阳性。HCVRNA检测有助于检测有助于确诊这些患
16、者是否合并确诊这些患者是否合并HCV感染。感染。2、血清、血清HCVRNA检测：外周血中检出检测：外周血中检出HCVRNA是是HCV复制活跃的可靠指标，在感复制活跃的可靠指标，在感染染12周内血清中可检测到。包括定性和定周内血清中可检测到。包括定性和定量两种方法。量两种方法。3、HCV基因分型检测：有助于判定治疗的基因分型检测：有助于判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案 丙型肝炎的治疗丙型肝炎的治疗 一、治疗目标和意义一、治疗目标和意义v 目前，目前，HCV疫苗仍处在研发阶段，对疫苗仍处在研发阶段，对HCV感染人群的规范、有效治疗是控制感染人群的规范、有效治疗是控制HCV传播的主要手段。传播的主要手段。v HCV感染的治疗目标是通过最大限度感染的治疗目标是通过最大限度地抑制或清除地抑制或清除HCV，表现为，表现为HCVRNA持续持续阴性、肝脏酶学指标和肝功能正常，从而阴性、肝脏酶学指标和肝功能正常，从而达到减少达到减少HCV相关肝硬化、肝衰竭、肝癌相关肝硬化、肝衰竭、肝癌的发生，延长生存时间，提高生活质量。的发生，延长生存时间，提高生活质量
