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1、ICU镇静镇痛评估镇静镇痛评估 ICU病人镇静镇痛的必要性病人镇静镇痛的必要性v疼痛疼痛生理应激生理应激v焦虑焦虑心理应激心理应激v躁动躁动安全性和依从性安全性和依从性v谵妄谵妄避免不恰当的镇静镇痛避免不恰当的镇静镇痛v睡眠障碍睡眠障碍环境大于药物环境大于药物 镇静管理原则镇静管理原则 v需要约束吗？需要约束吗？-无镇静，无约束无镇静，无约束v需要镇痛吗？需要镇痛吗？-先镇痛，后镇静先镇痛，后镇静v程序化镇静程序化镇静-无监测，无镇静无监测，无镇静v每日唤醒每日唤醒-评估第一，沟通第二评估第一，沟通第二v谵妄管理谵妄管理-预防第一，治疗第二预防第一，治疗第二疼痛评估疼痛评估1.语言评分法语言评
2、分法(Verbal rating scale,VRS)2.视觉模拟法视觉模拟法(Visual analogue scale,VAS)3.数字评分法数字评分法(Numeric rating scale,NRS)4.面部表情评分法面部表情评分法(Faces Pain Scale,FPS)5.术后疼痛评分法术后疼痛评分法(Prince-Henry scale)疼痛评估疼痛评估1.语言评分法语言评分法(Verbal rating scale,VRS)从疼痛最轻到最重的顺序以从疼痛最轻到最重的顺序以0分分（不痛）不痛）至至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病
3、人自己选择不同分值来量疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度化疼痛程度疼痛评估疼痛评估2.视觉模拟法视觉模拟法(Visual analogue scale,VAS)VAS已被证实是一种评价老年病人急、已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法慢性疼痛的有效和可靠方法 不痛不痛 疼痛难忍疼痛难忍 0 100疼痛评估疼痛评估3.数字评分法数字评分法(Numeric rating scale,NRS)NRS在评价老年病人急、慢性疼痛的有在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实效性及可靠性上已获得证实0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛不痛 痛，但可忍受
4、痛，但可忍受 疼痛难忍疼痛难忍 不痛不痛 微痛微痛 有些痛有些痛 很痛很痛 疼痛剧烈疼痛剧烈 疼痛难忍疼痛难忍4.面部表情评分法面部表情评分法(Faces Pain Scale,FPS)疼痛评估疼痛评估疼痛评估疼痛评估 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量量分值分值 描描 述述 0 0咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛1 1咳嗽时有疼痛咳嗽时有疼痛2 2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3 3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4 4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受5.术后疼痛评分法术后疼痛评分法
5、(Prince-Henry scale)疼痛评估疼痛评估应对应对ICUICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录估疼痛程度及治疗反应并记录 病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用准。推荐临床使用NRSNRS来评估疼痛程度。来评估疼痛程度。观察与疼痛相关的行为和生理指标，并且监测镇痛观察与疼痛相关的行为和生理指标，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。尤其是对不能交流的病人。评估？
6、评估？执行！执行！疼痛评估疼痛评估成瘾性成瘾性药物依赖性药物依赖性 目前研究显示，对存在疼痛刺激的危重目前研究显示，对存在疼痛刺激的危重患者，规律使用阿片类药物导致躯体依赖患者，规律使用阿片类药物导致躯体依赖性的现象很少见性的现象很少见 当疼痛刺激沿着神经通路上行的过程中，当疼痛刺激沿着神经通路上行的过程中，患者的体内生成了特殊的阿片受体可与阿患者的体内生成了特殊的阿片受体可与阿片类物质结合，分散了进入体内的缓解疼片类物质结合，分散了进入体内的缓解疼痛的药物。而没有疼痛的个体内由于不存痛的药物。而没有疼痛的个体内由于不存在这些受体，进入体内的阿片类物质可造在这些受体，进入体内的阿片类物质可造成
7、脑内阿片类药物浓度突然增高，增加了成脑内阿片类药物浓度突然增高，增加了药物依赖的可能药物依赖的可能。v流行病学调查显示，以镇痛治疗为目的的流行病学调查显示，以镇痛治疗为目的的情况下，吗啡成瘾的实际发生率仅为一万情况下，吗啡成瘾的实际发生率仅为一万分之一左右，非常罕见分之一左右，非常罕见v20052005年吗啡在中国的消耗量仅为年吗啡在中国的消耗量仅为253253公斤，公斤，人均消耗量只是发达国家的人均消耗量只是发达国家的1/1701/170镇静评估镇静评估 医师对镇静治疗最为担忧的问题（医师对镇静治疗最为担忧的问题（2008）镇静评估镇静评估 目 前 临 床 常 用 的 镇 静 评 估 方 法
8、 有目 前 临 床 常 用 的 镇 静 评 估 方 法 有Ramsay评分、评分、Riker镇静躁动评分镇静躁动评分(SAS)，肌肉活动评分法肌肉活动评分法(MAAS)等主观性镇静评分等主观性镇静评分以及脑电双频指数（以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评）等客观性镇静评估方法估方法 分数分数描述描述1病人焦虑、躁动不安病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应
9、嗜睡，无任何反应Ramsay评分评分镇静评估镇静评估Riker镇静躁动评分镇静躁动评分(SAS)分值分值描述描述定义定义7危险躁动危险躁动试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎拉拽气管内插管辗转挣扎拉拽气管内插管6非常躁动非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静合作安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令3镇静镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，嗜睡，语言
10、刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡但又迅即入睡2非常镇静非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令镇静评估镇静评估活动评分法活动评分法(Motor Activity Assessment Scale)分值分值定义定义描述描述7危险躁动危险躁动 无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求
11、安静下来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来 6躁动躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）5烦躁但能配合烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令 4安静、配合安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令 3触摸、叫姓名触摸、叫姓
12、名有反应有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动 2仅对恶性刺激仅对恶性刺激有反应有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动 1无反应无反应恶性刺激时无运动恶性刺激时无运动 镇静评估镇静评估评估的执行大于方法的选择！评估的执行大于方法的选择！镇静评估镇静评估脑电双频指数（脑电双频指数（Bispectral index，BIS）测定脑电图线性成分（频率和功率），又分析测定脑电图线性成分（频率和功率），又分析成分波之间的非线性关系（位相和谐波），把能代成
13、分波之间的非线性关系（位相和谐波），把能代表不同镇静水平的各种脑电信号挑选出来，进行标表不同镇静水平的各种脑电信号挑选出来，进行标准化和数字化处理，最后转化为一种简单的量化指准化和数字化处理，最后转化为一种简单的量化指标标镇静评估镇静评估BIS值是一个无单位值是一个无单位数值，范围从数值，范围从0100 100：清醒状态：清醒状态 6585：睡眠状态：睡眠状态 4065：大脑皮层处于浅：大脑皮层处于浅度抑制状态（镇静）度抑制状态（镇静）040：大脑皮层处于深度：大脑皮层处于深度抑制状态（麻醉）抑制状态（麻醉）0：完全无脑电活动：完全无脑电活动镇静评估镇静评估镇静评估镇静评估理想的镇静？理想的镇
14、静？个体化！个体化！是否带呼吸机？是否带呼吸机？长时间带机还是短时间带机？长时间带机还是短时间带机？病情轻重？病情轻重？患者配合程度？患者配合程度？.指南推荐指南推荐v 20022002年美国镇痛镇静指南推荐年美国镇痛镇静指南推荐：调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（减少镇静作用延长的目的（A A级）级）v 20062006年国内镇痛镇静指南推荐：年国内镇痛镇静指南推荐：对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每
15、日唤醒制度（对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A A级）级）每日唤醒策略每日唤醒策略每日唤醒策略每日唤醒策略每日定时暂时停止所有镇静药物输注每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少直至患者清醒并能正确回答至少3434个简单问题个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动或者逐渐表现出不适或躁动重新以原镇静剂量的重新以原镇静剂量的0 0.5.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（倍开始给药并滴定至目标镇静水平（RamsayRamsay评分评分3434分）分）待脱机条件成熟后停止镇静待脱机条件成熟后停止镇静20002000年由年由KressKress提出提出N Engl J Me
16、d,2000;342(20):1471-1477N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477每日唤醒的意义每日唤醒的意义降低降低MVMV时间、时间、ICUICU留治时间和住院时间留治时间和住院时间每日唤醒策略每日唤醒策略v 可引起应激和躁动可引起应激和躁动v 可引起人机不协调、高血压、心率增快等可引起人机不协调、高血压、心率增快等v 可引起病人自行拔除气管插管，动静脉插可引起病人自行拔除气管插管，动静脉插管或管或v 其他装置（非计划性拔管）其他装置（非计划性拔管）v哮喘持续状态哮喘持续状态v严重严重ARDSARDSv酒精戒断酒精戒断v高血压危象或心肌缺血、高血压危象或心肌缺血、心肌梗塞急性期等心肌梗塞急性期等风风 险险 禁忌症禁忌症王艺萍、康焰，王艺萍、康焰，华西医学华西医学 20072007，2222（3 3）：）：6146146 6每日唤醒策略每日唤醒策略
