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1、 输尿管结石一、输尿管结石的分类输尿管的分段确定输尿管的分段有利于输尿管结石的定位，从而指导选择最佳的治疗方法。临床上常用的输尿管分类方法有两种，一种依输尿管行程中的三个生理狭窄，将输尿管分为三段；另一种分段为影像学分段，以骶髂关节为界，也将输尿管分为三段，下面分别介绍。1.解剖学分段输尿管上起自肾盂，下终止于膀胱三角，全程粗细不均，有三个生理狭窄。第1个位于肾盂与输尿管的移行处，直径约为0.2cm；第2个狭窄位于输尿管跨髂血管处，直径约0.3cm；第3个狭窄在进入膀胱内壁处，此三个狭窄是尿路结石容易嵌顿处。依此三个狭窄，可将输尿管分为上、中、下三段，称为腹段、盆段、膀胱段。腹段自肾盂输尿管交
2、界处，到跨越髂动脉处；盆段，自髂动脉到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管开口。2.影像学分段在临床工作中，为了便于影像学上输尿管结石位置的描述，通常也将输尿管分为三段，其分段标志为骶髂关节。第一段即上段输尿管，从肾盂输尿管连接处到骶髂关节的上缘；第二段即中段输尿管，从骶髂关节上缘到骶髂关节下缘；第三段即下段输尿管，从骶髂关节下缘处开始穿过盆腔终于膀胱。以上两种分段方法各有特点，解剖学的分段更适合于解剖学研究和开放结石手术，影像学分段方法更为放射科医生和泌尿外科医生所熟悉。有鉴于目前输尿管结石的主流治疗手段为输尿管镜、经皮肾镜（PNL）、SWL以及腹腔镜等微创治疗方法，因此推荐使用
3、影像学分段方法。其中约有70为输尿管下段结石，其次为输尿管中段结石，输尿管上段结石较少见。需要强调的是，只有在熟悉输尿管解剖学分段的基础上，应用影像学分段方法，方能准确定位输尿管结石的位置，从而选择最佳治疗方案。输尿管结石的大小目前而言对输尿管结石大小的分类尚没有统一的标准。输尿管结石的大小是制定治疗方案时的重要参考依据之一，因此有必要将结石大小分类，并依据结石的大小选择适当的治疗手段，以达到最大的治疗效果和最小的治疗损伤。参考国外文献报道，并参照保守治疗、排石治疗、PNL、SWL、输尿管镜、腹腔镜和开放手术治疗的适应症，将输尿管结石分为三类：直径6mm的结石、直径为7-10mm的结石以及直径
4、10mm的结石。在选择治疗方法时应同时考虑结石所在位置、结石的成分、形状以及是否存在嵌顿、粘连和梗阻的情况。具体可见本指南中有关输尿管结石治疗部分。输尿管结石的成分输尿管结石90以上是在肾内形成而降入输尿管，原发于输尿管的结石，除非存在输尿管梗阻病变，一般很少见。所以输尿管结石的成分与肾结石成分大致相同。了解输尿管结石的成分，进行术后结石成分的分析，有助于选择合适的预防手段，防止结石复发。输尿管结石的诊断方法影像学诊断方法1.B超 B超检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上的输尿管结石（包括阴性结石），了解结石的位置和大小、集合系统的扩张程度、肾皮质厚度等，为治疗方法的选择提供参考，因此可
5、以作为输尿管结石的常规检查方法。对肾绞痛、碘造影剂过敏、妊娠合并结石、无尿、慢性肾功能不全等不能行静脉尿路造影或CT尿路造影者，可首选B超检查。2.尿路平片（KUB）90%以上的输尿管结石可以在KUB上显影。通过KUB检查，可以大致确定结石的位置、形态、大小和数量。根据结石在平片上的密度，可以初步判定结石的成分。KUB上的高密度影有时需与胆囊结石和腹腔内的一些钙化影例如肠系膜淋巴结钙化、静脉石和髂血管淋巴结钙化等相鉴别，此时可加行侧位片或IVU。3.静脉尿路造影（IVU）IVU一般应结合KUB进行，此项检查可以了解尿路的解剖结构，进一步明确结石在输尿管的位置、结石引起的尿路梗阻情况以及对肾功能
6、的影响。此外，IVU还可以发现KUB上不能显示的阴性结石，并能与腹腔内的钙化影相鉴别。4.CT扫描 螺旋CT平扫诊断尿路结石的敏感性为97%，特异性为96%，准确率为97%。5.逆行肾盂造影（RGP）属于有创检查且不能了解肾功能情况，不作为常规检查方法，仅用于不宜行IVU或IVU显影不满意者。其优点是显影清楚，不受肾功能的影响，可以显示X线不显影的阴性结石，了解结石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除结石下方输尿管梗阻和狭窄。6.磁共振尿路成像（MRU）7.放射性核素输尿管结石的治疗治疗原则目前治疗输尿管结石的方法有SWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。绝大部分输尿管结
7、石通过SWL和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石。腹腔镜手术是微创的，可作为开放手术的替代方法，这两种方法也可用于SWL和输尿管镜治疗有禁忌时，如结石位于输尿管狭窄段的近端。输尿管结石治疗的选择*上段输尿管结石中段输尿管结石下段输尿管结石结石类型治疗方法LEGR治疗方法LEGR治疗原则LEGR含钙结石1.原位SWL2.上推后SWL3.半硬或软输尿管镜碎石4.经皮顺行输尿管镜取石1aAB原位SWL，俯卧位1.半硬或软输尿管镜碎石插输尿管导管或静脉造影下SWL上推后SWL2a2aBB原位SWL1.硬/半硬输尿管镜%输尿管导管SWL1b1bAA感染性结石或
8、结石合并感染积极的抗感染治疗后若无梗阻，处理同含钙结石。1aA积极的抗感染治疗后若无梗阻，处理同含钙结石。2aB积极的抗感染治疗后若无梗阻，处理同含钙结石。1bA尿酸/尿酸盐结石1.支架溶石疗法*2.静脉/逆行造影下原位SWL溶石疗法*3.半硬或软输尿管镜碎石4.经皮顺行输尿管镜取石2bB静脉造影下原位SWL，俯卧位半硬或软输尿管镜碎石插输尿管导管或静脉造影下SWL上推后SWL支架溶石疗法*2a2aBB1.静脉造影下原位SWL1.URS碎石%输尿管导管（造影剂）SWLPN顺行造影原位SWL33BB胱氨酸结石1.原位SWL2.上推后SWL3.半硬或软输尿管镜碎石4.经皮顺行输尿管镜取石2aB1.
9、原位SWL，俯卧位2.半硬或软输尿管镜碎石%输尿管导管SWL%上推后SWL2a2aBB原位SWL硬/半硬输尿管镜碎石输尿管导管SWL33BB排石治疗1.排石治疗的适应证：结石直径小于等于0.6cm。结石表面光滑。结石以下尿路无梗阻。结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。经皮肾镜、输尿管镜碎石及SWL术后的协助治疗。2.治疗方法：一般治疗方法：饮水：每日饮水20003000ml，昼夜均匀。适当运动。常用药物受体阻滞剂：临床上多选择高选择性的1A受体阻滞剂坦索罗辛(哈乐)。碱性枸橼酸盐：包括枸橼酸钾、枸橼酸钠等，钙离子通道拮抗剂：硝苯地
10、平阻断钙离子通道。中医中药中医药治疗遵循“祛邪不伤正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、标本兼顾”的原则。常见四个证型：湿热下注，气滞血瘀，肾气亏虚，肾阴亏虚。治则以清热利湿通淋为主，根据兼证的不同，辅以理气、活血化瘀等药物。临床使用应随症加减，灵活运用。注意事项治疗时间以4周为宜，如症状加剧或4周后无效则应改用其它疗法。不同治疗方法的评价1.SWL不同部位输尿管结石处理的难易程度不同，排石率有差异。AUA指南（1997）中显示美国的一组报道，17,742例输尿管近段结石SWL治疗后83的患者结石完全排出，平均治疗1.40次；9,442例输尿管远段结石，SWL治疗后无石率为85%，平均治疗1.2
11、9次。EAU指南（2008）中一组Meta分析资料显示输尿管近段，中段，远段结石在行SWL治疗后的结石清除率分别为82%，73%，74%。如何选择碎石参数：适应证：在排除禁忌证情况下全段输尿管结石均可行SWL，对直径10mm上段输尿管结石首选SWL，10mm的结石可选择SWL、URS或PNL；对中下段输尿管结石均可选用SWL或URS。禁忌证：孕妇；未纠正的全身出血性疾病；结石以下尿路有梗阻；严重肥胖或骨骼畸形；高危病人如心力衰竭，严重心率失常；未接受治疗的急性尿路感染或泌尿系活动性结核。输尿管支架的放置：大多数输尿管结石原位碎石治疗即可获得满意疗效，由于放置输尿管支架管或将结石逆行推入肾后再行
12、碎石与原位碎石排石率无统计学差别，故建议SWL时不放置输尿管支架，插管仅用于结石较小或阴性结石通过插管注射造影剂辅助定位。治疗次数和治疗间隔：由于输尿管结石在尿路管腔内往往处于相对嵌顿状态，周围缺少一个有利结石粉碎的水环境，与同等大小的肾结石相比，粉碎难度较大。因此，SWL治疗输尿管结石通常需要较高的冲击波能量和更多的冲击次数，但同一部位每次治疗冲击数不超过2500次,治疗间隔时间目前无确定的标准，但多数学者通过研究组织损伤后修复时间认为间隔时间为1014天。治疗23次无效时改用URS或PNL治疗。不同碎石机的特点：目前用于临床治疗的碎石机主要按定位系统分B超定位碎石机，X线定位碎石机及X线B
13、超双定位碎石机，其冲击波源有三种：液电式、电磁式和压电晶体式，以液电式和电磁式为主。B超定位碎石机的优点是:阳性和阴性结石均可显示;无X线损害问题;设备简单,费用低。其缺点是:.图像质量不如X光机直观,常常达不到满意的显像,特别是在结石周围没有积水时;输尿管中下段结石很难观测;对操作者的技术要求高。适用于肾、输尿管上段、输尿管壁间部、膀胱结石及阴性结石。该类碎石机有B超探头和冲击波源安装在碎石床下和可旋转在床上、床下两种类型，后者有利于B超定位操作。X线定位碎石机的优点是：对绝大多数结石显影清晰;可清楚显示输尿管全长的结石;可观察结石的粉碎情况。其缺点是：阴性结石无法看到;患者接受一定量的X线
14、并需要防护设备;费用较高。X线和B超双定位碎石机具有上述两种方式各优缺点,以弥补各自的不足，有利于结石定位,减少X线对人体伤害。冲击波源的特点：液电冲击波聚焦圈小，焦点范围大；脉冲频率高，碎石成功率高；设备制造简单，价格低廉。但电极寿命短，噪声大，需频繁更换，患者者痛感较明显。电磁冲击波能量连续可调；脉冲放电稳定，焦点无漂移，噪声小；聚焦效率高；波源寿命长，无需频繁更换电极；痛感较液电式冲击波轻。电磁冲击波的出现是SWL技术的重要进展，目前该技术已日趋成熟，并有取代液电式碎石机的趋势。常用碎石机主要参数介绍机型 冲击波源 聚焦方式 聚焦距离 峰值压力 焦点范围 定位方式（cm）（Mpa）（WL
15、,mm）Dornier HM3 液电式 球面反射 13 2236 1590 X线Dornier DoLi S,220 电磁式 声学透镜 15 2999 2.541 X线，超声Siemens Multiline 电磁式 声学透镜 12 80 580 X线，超声Storz Modulith SLXT 电磁式 抛物面反射 16.5 18.9105.6 4.634 X线，超声Wolf P3000 压电晶体 凹面盘 15 132 316 X线，超声HKESWLVI 电磁式 声学透镜 1115 2050 7.540 X线，超声HB-ESWL-VG 液电式 球面反射 13 25.45 712.5 X线，超声
16、XYS-SUI-6X 电磁式 声学透镜 11 630 712.5 X线，超声 2.输尿管镜取石术自1912年Young首次开展输尿管内镜技术以来，经过不断改进与创新，输尿管镜技术于二十世纪70年代末才真正开始应用于临床。不同半硬性输尿管镜的参数和操作方法不同半硬性输尿管镜的参数1）镜体大小目前常用的半硬性输尿管镜的末端为6-8F。从输尿管镜的末端到近段（目镜端），镜体的直径不断增大，一般为7.5-11.2F。常用的半硬性输尿管镜的工作长度为31-43cm,而且，由于其增强了最大偏向性，更容易到达输尿管上段和肾盂内，顺利实施对整个上尿路的检查和治疗。2）导光和摄像系统3）器械通道目前常用的半硬性输尿管镜的器械通道为2.2-5.5F。一般而言，至少有一个器械通道为3.4F,以保证常规的输尿管镜操作器械（3F）通过，同时留有足够的空间进行液体灌注。具有双通道的半硬性输尿管镜目前已被临床广泛应用，可以同时插入两个操作器械，确保操作方便，同时获得清晰的手术视野和图像。4）输尿管镜末端大部分半硬性输尿管镜的末端为卵圆形或者圆形。光滑的三角形斜面末端，有利于输尿管镜末端进入输尿管开口。半硬性输尿管镜
