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1、冠心病的抗血小板治疗与出血对策冠心病的抗血小板治疗与出血对策炎症反应贯穿动脉粥样硬化病变全程炎症反应贯穿动脉粥样硬化病变全程Wolfgang Koenig,et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol.2007;27:15-26.泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化瘤 纤维斑块 复杂病变/破裂1信使炎性因子信使炎性因子/趋化因趋化因子子细胞粘附分子细胞粘附分子斑块不稳定斑块不稳定斑块破裂斑块破裂 IL-1 IL-6TNF-IL-18 MCP-1 sICAMsVCAM 可溶性选择素可溶性选择素IL-18 MPOoxLDL MMPsLp-PLA2 MCP-1GPx-1 PIGFP
2、APP-AsCD40L急急 性性 期期 反反 应应CRP、sPLA2、SAA、纤维蛋白原、白细胞、纤维蛋白原、白细胞血小板活化后一系列级联反应是导致血小板活化后一系列级联反应是导致炎症发生、血栓形成的重要机制炎症发生、血栓形成的重要机制 Cardiovascular Research 61(2004)：498511ACSACS急性期过后急性期过后,血小板释放炎性因子血小板释放炎性因子促进斑块的形成及不稳定促进斑块的形成及不稳定纤维蛋白原纤维蛋白原激活的激活的Gpllb/llla血小板血小板脂核脂核胶原胶原Gpla/lla 粘附粘附von Willebrandvon Willebrand因子因子
3、/Gplb粘附粘附凝血酶凝血酶ADP5羟色胺羟色胺血栓素血栓素A21324血小板血小板4因子因子CD 40配体配体 thrombospondin组织生长因子组织生长因子血小板粘附血小板粘附血小板聚集血小板聚集血小板激活血小板激活血小板凝块血小板凝块内内 容容 非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议 ACS介入治疗患者的抗血小板治疗建议 慢性冠状动脉疾病的初级和二级预防 特殊人群的抗血小板治疗 出血并发症及处理对策 CPACS 2005年年(中国急性冠脉综合征临床路径研究中国急性冠脉综合征临床路径研究)未根据危险分层指导介入治疗策略未根据危险分层指导介入治疗策略967PCI81CABG1775药
4、物治疗药物治疗63%34%3%2823 ACS患者患者1731ACS患者患者764PCI68CABG899药物治疗药物治疗52%44%4%3级医院级医院1092ACS患者患者203PCI13CABG876药物治疗药物治疗80%19%1%2级医院级医院Ruilin G,et al.Heart published online 11 Oct 2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750高润霖等.中国ACS登记研究CPACSGRACE危险评分危险评分Ruilin G,et al.Heart published online 11 Oct 2007;doi:10.1136/hrt.
5、2007.119750CAPCS研究：研究：20042005年，中国年，中国18个省个省51家医院家医院 2973例例 ACS 患者患者超过超过 2/3 的的ACS高危患者采用保守治疗高危患者采用保守治疗TREAD 研究：非介入治疗的研究：非介入治疗的 ACS 患者出院后患者出院后长期给予双联抗血小板治疗的不到长期给予双联抗血小板治疗的不到 20%0.020.040.060.080.0100.012M12M74.7 74.7 8.5 8.5 6-12M6-12M1.6 1.6 17.2 17.2 3-6M3-6M0.9 0.9 6.6 6.6 1-3M1-3M4.8 4.8 16.4 16.4
6、 ASAASAClopClop91%2.0%1.1%5.9%*17.4%35.1%13.5%33.6%*为什么？为什么？你认为非介入治疗的患者治疗不足的主要原因是什么？你认为非介入治疗的患者治疗不足的主要原因是什么？A、他们一般风险较低，因而较少需要、他们一般风险较低，因而较少需要 PCI，药物治疗也就相应可以，药物治疗也就相应可以“放松放松”B、急性期（、急性期（1个月）过后风险降低，又无支架，抗血小板可以不需太个月）过后风险降低，又无支架，抗血小板可以不需太强强 C、医生重视不足、医生重视不足/引导说服不够引导说服不够 D、患者本身的原因、患者本身的原因(经济、接受程度、怕副作用经济、接受
7、程度、怕副作用)使其不能使其不能/不愿接受不愿接受 E、上述全部、上述全部非介入治疗非介入治疗ACSACS患者的双重抗血小板治疗严重不足患者的双重抗血小板治疗严重不足 -仅仅 8.8%8.8%应用氯吡格雷，为介入治疗者的应用氯吡格雷，为介入治疗者的1/101/10 -仅仅 1111 应用应用氯吡格雷氯吡格雷300mg300mg负荷剂量负荷剂量 -仅仅 1717%出院后出院后6 6个月仍给以氯吡格雷治疗个月仍给以氯吡格雷治疗 -我国我国二级医院长期治疗率仅二级医院长期治疗率仅 21%21%，不足三级医院的一半，不足三级医院的一半ACS患者治疗的现状患者治疗的现状 大部分大部分ACS患者都做了血运
8、重建吗患者都做了血运重建吗?非血运重建患者都是低危的吗非血运重建患者都是低危的吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者预后如何非血运重建患者预后如何?不是不是,临床有临床有40%40%以上的以上的ACSACS患者是单纯药物治疗患者是单纯药物治疗.不是的不是的,由由ACSACS患者特征和临床治疗现状可见患者特征和临床治疗现状可见,非血运重建的非血运重建的ACSACS患者并患者并不都是低危患者不都是低危患者.非血运重建非血运重建ACSACS患者并未得到如患者并未得到如PCIPCI患者一样的充分治疗患者一样的充分治疗.采用
9、保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差.2009急性冠状动脉综合征非血运重建急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识患者的抗血小板治疗专家共识目的目的强化和规范强化和规范非血运重建非血运重建ACS患者患者的抗血小板治疗的抗血小板治疗非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议 ACSACS的诊断的诊断 ACS的危险分层 抗血小板药物及治疗建议1.1.阿司匹林阿司匹林2.2.氯吡格雷氯吡格雷3.3.GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 4.4.其他抗血小板治疗其他抗血小板治疗5.5.关于抗血小板药物关于抗血小板药物“反应
10、的多样性反应的多样性”6.6.特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗 7.7.出血并发症及处理出血并发症及处理 8.8.非血运重建治疗非血运重建治疗ACSACS患者的长期抗血小板治疗患者的长期抗血小板治疗 斑块破裂或侵蚀斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血急性心脏缺血非非ST段抬高段抬高ST段抬高段抬高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平不升高水平不升高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平升高水平升高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平升高水平升高不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛NSTEMI(ECG通常无通常无Q波波)STEMI(ECG通常有通常有Q波波)急性冠脉综合征急性
11、冠脉综合征（ACS）临床表现为急性胸痛的患者临床表现为急性胸痛的患者 包括肌钙蛋白包括肌钙蛋白T T、肌钙蛋白、肌钙蛋白I I、肌酸激酶、肌酸激酶MBMB（CK-MBCK-MB）ACS疾病谱疾病谱不稳定型心绞痛的主要表现不稳定型心绞痛的主要表现 静息型静息型 时间通常延长时间通常延长20分钟分钟 初发型初发型 达到达到CCS（加拿大心血管学会）心绞痛分级（加拿大心血管学会）心绞痛分级III以上，以上，即一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走即一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走12个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作 恶化型恶化型 继往诊断为心绞痛，发
12、作频繁、持续时间延长、或发继往诊断为心绞痛，发作频繁、持续时间延长、或发作的阈值降低（改变严重程度从作的阈值降低（改变严重程度从CCS 1 级至至少级至至少CCS 3 级）级）梗死后心绞痛梗死后心绞痛2007 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes Eur.Heart J.,Jul 2007;28:1598-1660.ACS诊断现况诊断现况 即使ACS在诊断上早有定义，但仍存在不确定性，GRACE调查证实，临床诊断时：15的Q-Wave
13、 MI 被漏诊；NQWMI在入院漏诊率较高，误诊或漏诊率为53；有的患者在入院时诊断为心梗而出院时被排除。ACS误诊和漏诊，导致患者因未能得到及时和适当的治疗，而出现院内死亡率增加。症状不典型ACS的院内死亡率，大大高于有典型症状的ACS病人：尤其是前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率最高，其后依次为下壁/侧壁心梗，非ST段抬高心梗和不稳定性心绞痛。非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议 ACSACS的诊断的诊断 ACSACS的危险分层的危险分层 抗血小板药物及治疗建议1.阿司匹林2.氯吡格雷3.GPIIb/IIIa受体拮抗剂 4.其他抗血小板治疗5.关于抗血小板药物“反应的多样性”6.特殊人群的
14、抗血小板治疗 7.出血并发症及处理 8.非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗 STEMI对于对于STEMI患者，应该积极进行再患者，应该积极进行再灌注治疗，根据患者症状发作时间、灌注治疗，根据患者症状发作时间、心肌梗死危险、溶栓的危险和心肌梗死危险、溶栓的危险和PCI相关的延误选择。相关的延误选择。NSTE-ACS的危险分层 必须做，而目前临床未做 危险分层已成为治疗指南中初始而关键的一环 NSTE-ACS危险评分的方法:GRACE评分 PURSUIT评分 TIMI评分ACS危险分层危险分层 低危险组：无反复发作胸痛，无心力衰竭体征，ECG未见异常（612小时），肌钙蛋白阴性（就诊时，就
15、诊后6 12小时）。中、高危险组（符合以下一项或多项）：1难治性心绞痛、静息心绞痛或强化抗心绞痛药物治疗仍复发；2心电图显示ST 段压低(2 mm)或T波倒置较深，或ST-T 动态 改变；3肌钙蛋白水平升高；4心力衰竭或血流动力学不稳定；5致命性心律失常（心室颤动或室性心动过速）；6糖尿病；7肾功能减低(GFR 60 l/min/1.73m)；8心功能不全：LVEF 40%；9PCI 后6个月内；10曾行CABG；11中度至高度风险(GRACE 评分)。NSTE-ACS的危险分层对治疗策略的影响 危险分层危险分层有助于有助于临床正确和规范地选择临床正确和规范地选择早期治疗策略（介早期治疗策略（
16、介入或保守治疗）入或保守治疗）较为稳妥的策略是首先对非较为稳妥的策略是首先对非ST段抬高的患者进行危险性段抬高的患者进行危险性分层，低危险度患者可择期行冠脉造影和介入治疗；对于分层，低危险度患者可择期行冠脉造影和介入治疗；对于中度危险和高度危险的患者紧急介入治疗应为首选；而高中度危险和高度危险的患者紧急介入治疗应为首选；而高度危险患者合并心源性休克时应先插入度危险患者合并心源性休克时应先插入IABP，尽可能使，尽可能使血压稳定再行介入治疗。血压稳定再行介入治疗。但无论患者是否高危，均应该给予无论患者是否高危，均应该给予氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷阿司匹林的的双联抗血小板治疗。双联抗血小板治疗。ACS非血运重建患者抗血小板治疗建议 ACSACS的诊断的诊断 ACSACS的危险分层的危险分层 抗血小板药物及治疗建议抗血小板药物及治疗建议1.1.阿司匹林阿司匹林2.2.氯吡格雷氯吡格雷3.3.GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 4.4.关于抗血小板药物关于抗血小板药物“反应的多样性反应的多样性”糖蛋白糖蛋白b/a受体受体抑制剂抑制剂ADP受体受体拮抗剂拮抗剂 血小板 血
