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1、中心静脉置管技术与护理中心静脉置管技术与护理中心静脉置管术适应症 长期不能进食需持续输液(PICC)需输入可能引起静脉炎的液体，如去甲肾、多巴胺、垂体、氯化钾、TPN、甘露醇、氨基酸、高糖、高盐、环丙、万古等 各种原因引起的大出血，休克，四肢血管塌陷，脆弱又需大量快速补液 术中术后紧急抢救，需要两条静脉输液 需监测中心静脉压及血流动力学 外周输液困难禁忌症绝对禁忌症 穿刺部位的感染 置管静脉的血栓形成相对禁忌症 凝血机制障碍，比如肝衰、血友病（血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部大血肿）血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺 困难置管的预测指标 急
2、诊置管 肥胖、水肿 凝血功能障碍 气管插管 低血压/低血容量 已知既往插管困难中心静脉置管术优点 减少多次外周穿刺的痛苦，一次置入可维持一周至一月；对躁动者易固定、不易脱管，可避免外周输液局部外渗肿胀；避免发生外周静脉输入高浓度药液引起静脉炎 失血、脱水时，外周静脉塌陷，不易穿刺成功，而中心静脉较容易置管成功。中心静脉置管术的缺点 护理要求高，需严密观察，防止脱管折管等并发症 严格无菌操作，一旦污染，易发生菌血症，败血症 穿刺置管技术要求比较高 几种中心静脉的置管术 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 贵要静脉（PICC）所需材料 中心静脉穿刺套装（Arrow）静脉穿刺包（消毒隔离衣、铺巾）无菌手套
3、、口罩、帽子 碘伏、利多卡因、肝素钠、生理盐水、无菌托盘或无菌杯子(2个）。5ml注射器、10ml注射器、缝针、无菌透明大敷料颈内静脉置管术 颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。最常用中路法。解剖颈内静脉 体位：体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。中路法穿刺穿刺点:在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，锁骨上缘约3cm进针：触及颈总动脉，旁开0.5cm，针干与皮肤呈30角，针尖指向同侧乳头进针。进针23cm即可进入颈内静脉。中路穿刺直接触及颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅
4、，穿刺成功率高。右侧颈内静脉优于左侧l右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线（导管少异位）l右侧胸膜顶低于左侧l右侧无胸导管穿刺步骤（seldinger法）消毒、铺巾消毒、铺巾 以以2%2%利多卡因沿穿刺路径麻醉，并试穿利多卡因沿穿刺路径麻醉，并试穿 试穿顺利后，换穿刺针，沿原路径进针，试穿顺利后，换穿刺针，沿原路径进针，保持负压保持负压 进入静脉，回血通畅，进入静脉，回血通畅，呈暗红色，呈暗红色，测测压力不高压力不高 置导丝，用力适当，置导丝，用力适当，无阻力无阻力，深浅合适，深浅合适 拔出注射器拔出注射器，注意导丝不要一并拔出，沿导丝进扩皮注意导丝不要一并拔出，沿导丝进扩皮器，器，捻转
5、前进捻转前进 沿导丝沿导丝置导管置导管，注意，注意，必须使导丝能伸出导管尾端必须使导丝能伸出导管尾端 拔出导丝，回抽血顺利后，拔出导丝，回抽血顺利后，先以先以NS 5-10mlNS 5-10ml脉冲式推脉冲式推入，再以肝素盐水入，再以肝素盐水1-2ml1-2ml推入封管。推入封管。缝合固定。缝合固定。置管深度l 男13-15cm，女12-14cml 过深可导致心律失常l 置管后须拍胸片确认深度。注意事项l头低位有助于充盈颈内静脉头低位有助于充盈颈内静脉l头一般左转头一般左转4545，过度拉伸会压迫静脉腔，造成回血不，过度拉伸会压迫静脉腔，造成回血不顺或进导丝困难顺或进导丝困难l注意局部解剖标志
6、，尤其穿刺不到时需重新定位注意局部解剖标志，尤其穿刺不到时需重新定位l操作台要放在右手边，以取物顺手为度操作台要放在右手边，以取物顺手为度l用细刺试穿定位，保持负压、回抽血要通畅，记住位置、用细刺试穿定位，保持负压、回抽血要通畅，记住位置、方向、深度换长针时环节要流畅方向、深度换长针时环节要流畅l进针深度：一般进针深度：一般1.53cm1.53cm，肥胖者肥胖者24cm24cm，进针角度：，进针角度：30-30-4545 注意事项l穿刺过程中不必用肝素润管，以减少出血穿刺过程中不必用肝素润管，以减少出血l而为避免凝血，应注意：而为避免凝血，应注意：一次试穿时间不宜过久一次试穿时间不宜过久 针筒
7、中的血要及时排出针筒中的血要及时排出l长针回抽血顺畅后，长针回抽血顺畅后，要换左手捏住针筒，手要稳固要换左手捏住针筒，手要稳固l下导丝的技巧要熟练，过程中避免导丝刮碰身体下导丝的技巧要熟练，过程中避免导丝刮碰身体l扩皮要充分，但不要扩皮太深扩皮要充分，但不要扩皮太深l避免空气进入避免空气进入 （体位不合适，体位不合适，CVPCVP低，深吸气低，深吸气）注意事项 误入颈总动脉，则回血鲜红，呈喷射状，应立即拔除并压迫10分钟，避免形成血肿 穿刺点不要离开三角区 开始时可用细针试穿，定好位，多次强刺激会引起血管痉挛 锁骨下静脉置管术解剖：解剖：较浅表粗大，常处于充盈状态，有颈固有筋膜固定不易塌陷，有
8、颈内静脉与锁骨下静脉相交处的静脉角，选右侧较安全，静脉角后0.5cm为肺尖，易刺破胸膜和肺组织锁骨下路法 体位：病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋骨的间隙张开便于进针，右肩部可略垫高（也可不垫），头低位约1530 方法：方法：穿刺部位于锁骨下缘中、内1/3交界处下1.52cm处，向喉结节方向，进针角度为3040度 锁骨下静脉置管术要点 进针角度不宜过大过深，否则会损伤肺尖或刺伤动脉 穿刺不中，则原路退针，不可横向探查，以免针尖割伤血管壁造成大出血 进针紧贴锁骨下缘，警惕气胸发生 锁骨下静脉置管并发症 穿刺后同侧呼吸音降低或呼吸困难有发生气胸的可能。穿刺成功后应做胸透或拍片
9、 置管不宜过深，右侧不超过15cm，左侧不超过19cm，过深易发生房颤 需要注意使穿刺针紧贴锁骨下方进入锁骨下静脉 穿刺针尾端抬高可能进入锁骨下间隙,导致气胸 发生气胸时,注射器内可能有(没有)空气ClavicleSubclavian V.1st RibPneumothorax 注意事项股静脉置管术 股静脉位于股动脉内侧，在腹股沟韧带下方1.52cm穿刺，以左手的食指和中指摸准股动脉的确切位置，在其内侧约0.5cm处进针 针尖指向头侧，针干与皮肤成3045，置管方法与锁骨下静脉相同 穿刺深度约3-4cm 三种置管术的比较三种置管术的比较 颈内静脉置管术：颈内静脉置管术：并发症较少，易护理，便于
10、观察，可长期留管。但易被痰液、呕吐物污染，气管切开者不宜 股静脉置管术股静脉置管术：比较容易穿刺成功。但易被二便污染，长期置管有发生下肢静脉血栓的可能，不便观察 锁骨下静脉置管术：锁骨下静脉置管术：便于观察，便于护理。但穿刺要求高，有发生气胸可能。并发症及预防措施并发症及预防措施u导管相关血流感染导管相关血流感染u心律失常心律失常：插入过深（需拍片）：插入过深（需拍片）注意监护仪注意监护仪u血管损伤血管损伤u气胸、血胸气胸、血胸、液胸（锁骨下）液胸（锁骨下）u空气栓塞空气栓塞（确保导管接头无漏气）u折管折管 u血栓形成穿刺部位并发症比较穿刺部位并发症比较并发症并发症不同穿刺部位不同穿刺部位颈内
11、静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉气胸（气胸（%）0.1-0.21.5-3.1NA血胸（血胸（%）NA0.4-0.6NA感染感染（）8.6415.3血栓形成（血栓形成（）1.2-30-138-34误穿动脉（误穿动脉（%）30.56.25异位风险异位风险低风险低风险（穿过右心房，（穿过右心房，至下腔静脉）至下腔静脉）高风险高风险（上行至颈内静（上行至颈内静脉，甚至穿脉，甚至穿至对侧锁骨至对侧锁骨下静脉）下静脉）极低风险极低风险（腰静脉丛）（腰静脉丛）并发症并发症误穿动脉误穿动脉 常见于颈内及股静脉常见于颈内及股静脉4.523%原因主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构吡邻关原因主要是由于穿
12、刺操作不熟练，解剖结构吡邻关系不清系不清p 应应立即拔针，指压立即拔针，指压至少至少10min10min，否则可发生血肿否则可发生血肿p 若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，可可形成血胸形成血胸p 肝素化肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎凝血功能障碍病人应特别谨慎并发症并发症误穿动脉误穿动脉l颈内静脉置管时穿刺动脉:5 10%l搏动性鲜红色血液提示穿刺动脉,但并不可靠 容量负荷过多的患者吸纯氧时静脉血也出现搏动 低血压/低氧血症患者动脉血颜色晦暗,搏动很小并发症并发症气胸气胸l原因：操作技术不熟练；病人不配合，烦燥不安 胸廓畸形，胸膜有粘连l表现：一般发生局限气胸，
13、可无症状，自行闭合 呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊l处理：胸膜腔穿刺并发症并发症气栓气栓（少见，但可致命少见，但可致命）l原因：穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少，导管接头脱开，占气栓发生率的7193%l表现：突发呼吸困难，心尖部水轮样杂音 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 并发症并发症-心包填塞心包填塞l不常见，国外34例中死亡率为70l原因：a.置管过深 b.导管质地较硬，不光滑，钝园 c.心脏原有病理性改变并发症并发症导管相关血流感染导管相关血流感染（CRBSI）导管细菌定植及导管相关血流感染的发生率在置管57天后不断增加。并发症并发症导管相关血流感染导管相关血流感染
14、（CRBSI）明确的导管相关性血行性感染明确的导管相关性血行性感染:导管培养阳性导管培养阳性(半定量或定量半定量或定量)拔除导管前外周血培养阳性拔除导管前外周血培养阳性 上述培养中分离出相同微生物上述培养中分离出相同微生物 可能的导管相关性血行性感染可能的导管相关性血行性感染:有菌血症有菌血症+插管部位脓性分泌物插管部位脓性分泌物,或或 导管接头培养阳性导管接头培养阳性,或或 导管血培养导管血培养分离出相当于分离出相当于外周血培养外周血培养5倍的微生物或培倍的微生物或培养阳性差异时间养阳性差异时间2小时小时导管相关血流感染（导管相关血流感染（CRBSI）非菌血症导管相关性感染非菌血症导管相关性
15、感染 没有发生菌血症没有发生菌血症 导管培养阳性导管培养阳性,且为感染来源且为感染来源 为排除诊断为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔且拔除导管除导管48小时内感染表现缓解小时内感染表现缓解)导管局部感染导管局部感染 导管培养导管培养(半定量或定量半定量或定量)(不不)伴局部症状伴局部症状(红红,痛痛)没有全身炎症反应没有全身炎症反应导管定植与感染导管定植与感染:插管部位的影响插管部位的影响Lorente L,Villegas J,Martin MM,Jimenez A,Mora ML.Catheter-related infection in cri
16、tically ill patients.Intensive Care Med.2004 Aug;30(8):1681-4.Epub 2004 May 25.CRBSI致病菌致病菌致病菌致病菌N凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌27肠球菌肠球菌4阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌1肺炎克氏菌肺炎克氏菌1洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌1念珠菌属念珠菌属1能否依靠临床表现诊断能否依靠临床表现诊断CRBSIl插管部位炎症表现 不敏感（多数CRBSI并无相应表现）不特异（出现相应表现亦无须拔除导管）l提示导管感染的症状和体征 插管部位脓性分泌物 插管部位蜂窝织炎超过4mm如何减少如何减少CRBSI 手部清洁 插管时最严格的隔离措施（隔离衣、口罩、帽子、手套、大范围铺巾）选择适当的插管部位 每日评估留置导管的必要性 （记录留置导管的日期及时间,以方便医生进行决策）中心静脉导管的护理 深静脉导管护理的重要性深静脉导管护理的重要性 深静脉置管的维护主要依靠精心的护理及并发症的预防。优质的护理能有效地延长导管留置的时间。护士在中心静脉通道的维护及病人的教育中起重要的作用。导管的维护导管的维护 一般每两三天更换无
