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1、2023年AASLD实践指南：TIPS,曲张静脉栓塞.逆行性经静脉栓塞治疗曲张静脉出血摘要该指南是美国肝病研究学会(AASLD)关于介入放射血管内技术在曲张静脉出血治疗应用中的综合指南，是对AASLD”肝硬化门静脉高压出血风险分层和管理”指南的补充，阐述了侵入性手术的最新进展。经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)可追溯到20世纪80年代,在过去的几年里,TIPS支架进行了一些新的技术改进。在北美，胃静脉曲张出血的另一个主要治疗方法是采用不同形式的逆行性经静脉栓塞术。该指南旨在使医护人员深入了解TIPS和/或曲张静脉栓塞/闭塞术在曲张静脉出血治疗中的应用，目的是促进肝病科、胃肠病科、介入放射科和外
2、科之间在治疗策略上的多学科讨论。该指南为曲张静脉出血的血管内治疗提供了基于数据支持的方法。它不同于AASLD指南由文献的系统评价、证据质量的正式评级和建议的强度来支持。该指南在AASLD实践指南委员会的监督下，由专家小组达成共识，基于对相关主题文献的全面审查和分析提出指导性声明。AASLD实践指南委员会之所以选择该主题，是因为大多数情况下，在该主题上没有足够数量的随机对照试验提供有意义的系统综述和荟萃分析。经颈静脉肝内门体分流术(transjugularintrahepaticportosystemicshuntf11PS)操作技术及围手术期管理1.聚四氟乙熔覆膜TIPS支架应作为标准治疗。2
3、对于TIPS治疗静脉曲张出血(急诊出血或预防再出血)应逐级扩张TlPS从8mmHg(1mmHg=0.133kPa)开始至达到门静脉压力梯度低于12mmHg所需的最小直径。3对于TlPS最大程度扩张(10mm),门静脉压力梯度仍未降至12mmHg以下的患者，应辅以非选择性B受体阻滞剂以进一步降低门静脉压力。4 .无症状的血栓并非TIPS的禁忌证，应转诊至有经验的中心。5 .对于伴有粗大自发性门体分流的患者，可考虑TIPS联合分流道封堵以降低术后肝性脑病的风险。6 .对于择期TIPS预防曲张静脉再出血的患者，TIPS术前14d内给予利福昔明550mg,2次/d并维持6个月,可降低术后肝性脑病的风险
4、。7 .对于接受最佳药物治疗(乳果糖联合利福昔明)仍顽固性肝性脑病的TIPS患者，应尝试缩小TIPS分流道内径。8 .对于TIPS治疗静脉曲张出血的患者，建议术后1周、3个月、6个月、此后每6个月随访1次多普勒超声，以评估TIPS支架通畅性。9 .多普勒超声评估中，当血流为离肝时，门静脉平均最大血流速度28cm/s,或当血流为入肝时，门静脉平均最大血流速度39cm/s,应行静脉造影和压力测量，以明确是否发生分流道功能障碍。对于反复出现门静脉高压体征或症状的患者，即使无上述阳性检查结果，也应行静脉造影以进一步排除TIPS分流道功能障碍。曲张静脉栓塞术：逆行性曲张静脉栓塞术（RTO）和顺行性曲张静
5、脉栓塞术（ATO）10 .对于解剖结构良好的胃静脉或异位静脉曲张出血（如可探及且可封堵的胃肾分流）（表1）,RTO可作为TIPS的替代治疗。表1目肠道舒脉曲张的位置、流人和流出道类别流人道（供血）流出道胃食管髀脉曲张食管静脉曲张食管中.远端胃左静脉通过分解脓和半奇替踪逃人上腔好眯GoV：与食管静脉曲张相邻GOVI胃小弯胃左静脓通过奇解味和半奇称麻进人上腔的脓G0V2延伸至目底胃左静脉、目后静脉通过奇解脓和华奇密林进入上腔静脉,膈卜带林IGVIGVl胃底胃短静脉、WJnfi进入左肾静脉或下腔静脉（出肾分流）,礁卜静脉进入左肾称林或卜腔静脉（目特分流）IGV2胃底以外的任何部位胃短静脉.目后静脉胃
6、左静脉.胃公静脓异位静脉曲张过肠静麻曲张1三亢肠上静脉经亢肠中、下静脉进入露内静收十二指扬静脉曲微十：指肠族十：指肠上静脉或下静脓透过性腺或肾静脉进入下腔静脉造11群林曲张手术造门肠系腴上静脉的分支通过腹壁带收储支进入18般静脉注：GOV：H食管静脉曲张,IGV：延汇性胃解脉曲张11 .RTO通过阻塞曲张静脉的血流，将门静脉血流从离肝变成向肝血流，因而会增加门静脉压力梯度。术后需密切监测门静脉高压并发症并给予进一步治疗,如TIPS,非选择性受体阻滞剂或内镜治疗。12 .与传统的球囊阻断逆行静脉血管栓塞术或改良球囊阻断逆行静脉血管栓塞术相比，弹簧圈辅助逆行静脉栓塞术或血管塞辅助逆行静脉栓塞术的并
7、发症更少，应作为经验丰富中心的首选方法。13 .RTO术后72h内，应行腹部CT或内镜超声检查，以确认胃静脉或异位静脉曲张完全闭塞。14 .RTO术后12个月随访内镜检查,以评估食管静脉曲张的变化情况。如未发现静脉曲张，则应根据指南进行后续监测。15 .经皮经肝/脾或经TIPS入路的ATO可作为食管、胃或异位静脉曲张出血伴粗大流入静脉或分流或高流量静脉曲张的治疗选择。16 .建议ATO同时完全栓塞整个曲张静脉，可减少再出血风险。栓塞剂或硬化剂的选择应根据操作者的经验和材料的可用性来确定。17 .应在ATO术后72h内行腹部CT或内镜超声检查,以确认静脉曲张完全闭塞。18 ATo术后12个月随访
8、内镜检查以评估食管静脉曲张的变化情况。如未发现静脉曲张，则应根据指南进行后续监测。19 .TIPS不应用于静脉曲张出血的一级预防。20 .在急性食管静脉曲张破裂出血的患者中，对于符合以下任一标准的患者，应在初次内镜检查后72h（理想情况下24h）内行聚四氟乙烯覆膜支架优先行TIPS:Child-PughC级1013分或B级89分尽管使用血管活性药物，初次内镜下仍有活动性出血。21 .TIPS应作为药物和内镜治疗无法控制静脉曲张破裂出血（标准治疗失败）患者的挽救性治疗。22 .TIPS应作为药物和内镜治疗（标准治疗失败）后，早期再出血患者的补救治疗。23 .对于终末期肝病模型评分30、乳酸12m
9、mol/L或Child-PUgh13分的患者，不应使用挽救/补救性TlPS,除非作为短期内肝移植的桥接疗法。24 .对于从急性食管静脉曲张出血已恢复且入院未行TIPS手术的患者，尽管非选择性B受体阻滞剂和内镜治疗进行了充分的二级预防，发生再出血时，TIPS应作为二线治疗。TIPS和RTO在胃底静脉曲张（胃食管静脉曲张2/IGV1）治疗中的作用25 .TIPS或RTO均不应用于预防首次胃底静脉曲张出血。26 .对于急性胃底静脉曲张出血（胃食管静脉曲线2/1GVl）的患者，富基丙烯酸酯注射液、TlPS或RTO可作为控制出血和预防再出血的一线治疗（表4)o表4曲张静脉出血管内治疗的未来研究领域1 .
10、确定TlpS治疗酢林曲张出血的漂住策略，包括术中门静脉压力怫度降低银度（基于出血来源）和怦估乐力梯度的最佳方法，以及以哪个位置作为零点（IVC与右心房）和TlPS术后测压的时间点。2 .评估在保持疗效的同时.初始置入小直径（Smm）支架（畋立于TIPS术后PSPG）行TIPS是否会减少TIPS术后并发症。3 .确定TlPS联合门静脉血栓抽吸叼抗凝对隹门静M血脉曲张出血患办朔了效。4 .测试非选杼性受体阳滞M作为TIPS情助治疗的作用,该我物可使门斛脓压力降低.减少门酢豚系统分流和并发症.5 .确定RTO的最隹技术途径.6 .如果TIPS治疗酢脓曲张出Iil的结昉和并发亚取决于祸因.那么.在酒精
11、性肝硬化和病毒性肝炎肝硬化患甘中TnS的结果有可以外推到非消精性脂肪性肝炎相关的肝硬化患者.7 .更新大型随机时照试验.阐明优先TIPS的故隹适宜人群.8 .科底静林曲张初级的防的最佳治疗方法,对照U为、SBB（或对NSBB有禁忌证的患者不进行治疗）.潜在的评估治疗方法包括限基丙烯酸酯注射.新的内镜治疗（如内镜卜超声引导的线阍放置）.TIPS和RT0。.比超THIS.心。卬内统治胃半疗:的小图阳HMIt:1加级何如的,飞.为个性也治“丁靖也注：TlpS:经颈龄收肝内门体分流术“VC：卜腔解脓U）SpG:肝伸脉内力梯发：RTo:逆行性曲系解脓检炭术：SBB：/选择性B受体阻滞剧27 .对于存在T
12、IPS禁忌证的胃底静脉曲张出血患者，RTo是一线血管内治疗选择。28 .对于同时适合RTO和TIPS的胃底静脉曲张出血患者，治疗的决策取决于血管解剖、临床特征和各中心临床经验。RTO更适用于有显性肝性脑病或肝功能差的患者。TIPS更适用于合并门静脉高压并发症（如粗大食管静脉曲张或显著的腹水）以及合并门静脉血栓的患者。29 .根据具体情况，TIPS可联合静脉曲张栓塞,以降低肝性脑病和再出血的风险。异位静脉曲张的血管内治疗30 .异位静脉曲张的治疗应由肝病科、胃肠病科、介入放射科和外科组成的多学科团队决定。31 .疑似异位静脉曲张出血的患者应进行综合影像学评估，以确定静脉曲张的功能血管解剖结构，以
13、便采取个体化治疗方案。32 .在可操作的情况下，内镜治疗异位静脉曲张可作为介入治疗的桥接疗法。33 .TIPS是大多数异位静脉曲张的一线治疗方案，在多数情况下，应联合ATORTOo34 .对于不适合TIPS或侧支静脉曲张较小的患者,单独ATO或RTO可充分控制异位静脉曲张出血。补充说明：TIPS操作技术及围手术期管理第2条国内部分中心有从6mm球囊开始逐级扩张,但仅仅是临床经验，缺乏循证医学证据，故不作推荐。第6条：国内利福昔明市售剂量是每片200mg,无法对应使用,部分中心有使用400mg,2次/d或400mg,3次/d,因无循证医学证据支持，可以参考指南，结合自己中心的经验给予患者治疗，不作统一推荐。
