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1、螺旋体性皮肤病的诊治常规一、莱姆病莱姆病由伯氏疏螺旋体感染引起。以硬婢为传播媒介。皮肤表现为慢性游走性红斑。【临床提要】潜伏期332天，多在7天以内。L慢性游走性红斑（一期）原发性游走性红斑：初起于嶂叮咬处发生一红色斑疹或丘疹，逐渐扩展形成同心圆或环状红斑。继发性游走性红斑：螺旋体经血流扩散至其他部位，数日内发生继发性环状红斑。2 .系统损害（二期）神经系统症状：包括无菌性脑膜炎、脑炎、颅神经炎、脊神经根病。心血管系统损害：为房室传导阻滞，急性心肌心包炎。3 .关节炎（三期）数月至数年可出现大关节炎，以膝关节多见。4 .慢性萎缩性肢端皮炎阿弗扎疏螺旋体感染（B.afzelii）与慢性萎缩性肢端
2、皮炎有关。5 ,鉴别诊断本病应与婢咬伤（皮损直径小，无移行）、多形红斑、离心性环状红斑鉴别。【治疗处理】（一）治疗原则在不同疾病阶段选用抗菌药物有所不同，疗程应足够,以彻底杀灭螺旋体。游走性红斑疗程1020天；有心肌炎、脑膜炎、关节炎者疗程34周。(二)基本治疗L作用靶位/治疗终点清除和杀灭伯氏疏螺旋体、减轻其所致的皮肤及系统损害、改善临床症状。6 .一期选择四环素，或青霉素V,或红霉素。7 .二期成人、儿童静脉滴注青霉素G。8 .三期(1)静脉滴注青霉素G同二期，或肌内注射芾星青霉素G,疗程3周。对耐青霉素或晚期患者，头抱曲松静脉滴注或肌内注射，疗程14天；(2)应加强疫区防护措施，防止硬婢
3、叮咬。(三)治疗措施由于本病首选青霉素类药物治疗，国内外的学者均强调应大剂量、足疗程。有报告用四环素、甲硝嗖、替硝嗖等治疗亦有效。对于有脑及心脏受损者应加用糖皮质激素，有助于减轻脑部和心脏受累的症状。有慢性关节炎症状者可给予抗疟药物和对症治疗。L早期菜姆病(1)多西环素，100mg,每天2次，共1021天；(2)氨芾西林，500mg,每天3次，共1021天；(3)红霉素，250mg,每天4次，共1021天(比多西环素或阿莫西林疗效差)。2 .神经系统病变(1)面神经麻痹：孤立性表现，病早期口服多西环素0.1g,每天2次.至少使用21天。(2)莱姆脑膜炎：头抱曲松，每日2g,静脉注射，每天1次，
4、共1421天；青霉素G,每日2000万U,分次给药，共1021天。(3)莱姆心脏炎：头抱曲松，每日2g,静脉注射，共14天；青霉素，每日2000万U,静脉注射，共14天;多西环素，100mg,口服，每天3次，共1021天；阿莫西林，500mg,口服，每天3次，共1421天。(4)莱姆关节炎：多西环素，100mg,口服，每天2次，共30天；阿莫西林/丙磺舒，各500mg,口服，共30天；青霉素G,每天2000万U,静脉滴注，共1421天；头抱曲松，每日2g,共1421天。3 .妊娠(1)早期局部莱姆病：阿莫西林，500mg,每天3次,共10-21天。(2)晚期或播散性莱姆病：青霉素G,每日200
5、0万U,共1421天。（3）无症状血清阳性者：无需治疗。（四）治疗评价L一般评价青霉素的疗效肯定，且愈后不易复发。晚期或有并发症的患者需使用第3代头泡菌素，其中以头抱曲松的治疗效果最好，因其半衰期长，且能通过血脑屏障，在中枢神经系统能保持足够的浓度。对有关节炎的患者，50%的人对青霉素治疗无效。DattWyIer等报道以阿莫西林或多西环素随机治疗72名成年本病早期患者。阿莫西林剂量为500mg,3次/天，多西环素100nIg,2次/天，持续用3周。结果两组患者的游走性红斑治愈率为100%。并在治疗后的6个月随访中无症状出现。2 .游走性红斑Nadelman等进行一项随机，多中心，调查者盲法的临
6、床试验。以头抱吠辛500mg,2次/天（63名患者），或多西环素100mg,2次/天（60名患者），治疗伴有游走性红斑的123名患者。接受头抱吠辛治疗的55名患者中有51名（93%）得到治愈或好转。接受多西环素治疗的51名患者中有45名（88%）得到治愈或好转。Steere等报道19801981年108名伴游走性红斑患者,用青霉素或四环素治疗症状改善比用红霉素快。接受四环素的39名患者无人发生主要的晚期并发症，40名接受青霉素治疗的患者有3名发生，用红霉素治疗的29名患者中有4名发生。（根据这项研究及其他类似研究，认为红霉素疗效比一线药物差）。LUft等报道246位伴有游走性红斑的患者，一组使
7、用阿莫西林（500mg,3次/天，连用20天），另一组使用阿奇霉素（500mg,1次/天，连用7天）。在20天内使用阿莫西林治疗的患者皮损比那些使用阿奇霉素的患者更容易完全消退（阿莫西林组为88%,阿奇霉素组为76%；P=O.024）o服用阿奇霉素的患者（16%）比服用阿莫西林的患者（4%）病情更容易复发。3 .神经菜姆病Dovevall等报道，在一项前瞻性的，非随机研究中，29名患有神经莱姆病，面神经麻痹及脑膜炎的患者口服多西环素（每天200400mg,连用917天）。在6个月内，26位患者（90%）康复了，并且没有后遗症，但其中伴有双侧面神经麻痹的3位患者在以后的随诊中仍有不全性麻痹。4
8、.莱姆病疫苗Wallich等报道，Iyrnerix,一种外表蛋白A重组体疫苗，适用于1570岁年龄阶段的人群。此疫苗分三次给：在0、1以及12个月时给。临床试验的有效率为76%到92%o（五）预后L病程如不经治疗，游走性红斑和继发性皮损在28天后消退.有一些也可存在达数月。10%的未经治疗的病例在皮损消退数月后游走性红斑可复发。最终10%的患者发生膝关节炎，关节炎通常经23年后消失，其中半数导致严重的残废。5 .预防户外活动回家后在身上寻找硬婢是一种好的预防方法。硬婢需要接触24小时以上才能传播疾病。蛹很小，可能不易看见。对移动的雀斑样的斑应予以注意。二、慢性萎缩性肢端皮炎慢性萎缩性肢端皮炎（
9、ACA）是一种与螺旋体感染有关的少见皮肤病，其特征是肢端皮炎伴萎缩。本病在欧洲最多见。伯氏疏螺旋体与本病有关。本病的传染媒介是篦子硬蝉，其中已分离出伯氏疏螺旋体，发病前有昆虫叮咬史。【临床提要】L皮肤损害病变最常发生于四肢伸面，特别是关节周围。起病初期皮肤肿胀，呈淡蓝红色，如面团样柔软。数周或数月后炎症反应被萎缩替代，皮肤变薄起皱呈卫生纸样，皮下血管显露，附属器结构消失。皮肤表现包括溃疡、皮肤松弛、钙化和淋巴细胞浸润。6 ,相关的硬化病变有线状尺骨带、胫骨带、关节附近的纤维结节和假性硬皮病斑块。7 .其他神经系统症状的发生率约为40%,常见者有感觉异常、疼痛、无力等。骨关节异常包括关节痛、关节
10、炎。8 .实验室检查几乎所有此病患者的螺旋体抗体试验呈阳性，并且在一些病例的组织中，通过Warthin-Starry染色可找到病原体。ACA的皮损可培养出病原体。【治疗处理】（一）治疗原则及基本治疗本病的炎性损害通过治疗可得到改善，但对萎缩性病灶无满意效果。（二）治疗措施青霉素为常用抗生素，480万Ud,使用24周可使症状显著改善。青霉素过敏者选用红霉素或四环素L0gd,或多西环素100nIg,每日2次，疗程2周，可治愈多数患者。晚期硬化萎缩性皮损用氨氮激光局部照射有一定的效果。（三）治疗评价不是所有患者的皮损对抗生素治疗都反应良好，且在应用抗生素后，周围神经病变、关节痛、肌肉骨骼疼痛等症状可
11、持续存在或发展；糖皮质激素、氯喳、血管扩张剂及交感神经阻滞剂对部分早期病例也可能有效，但对晚期的萎缩硬化性损害无效。（四）预后本病进展缓慢，但可长期稳定。斑片随着时间的推移发生轻度改变，但从不完全消退。萎缩斑上可发生溃疡和癌变。三、鼠咬热鼠咬热是由鼠咬伤所引起的急性传染病。其病原为小螺杆菌或念珠状链杆菌。前者多见于我国及其他亚洲国家。后者多见于北美。小螺杆菌又名鼠咬热螺旋体。念珠状链杆菌亦为革兰阴性，又称鼠咬链丝菌。【临床提要】L小螺杆菌性鼠咬热(1)发热：常突然寒战、高热，体温达40。C或更高。(2)皮疹及皮肤结节：发热时可有皮疹，多为暗色斑、丘疹、玫瑰疹、尊麻疹。有时有皮肤结节，边界清楚，
12、基底较硬，不痛不痒，可融合至数厘米大小。(3)局部溃疡结痂与淋巴结肿大。2 .念珠状链杆菌鼠咬热临床表现与小螺杆菌性鼠咬热类似。以发热、皮疹、关节炎为特征。3 .诊断及鉴别诊断(1)诊断要点：有被鼠咬或进食被鼠污染的食物。发热、皮疹，淋巴结炎及局部硬结溃疡，或头痛、背痛、关节痛等临床表现。特殊实验室检查。发现病原体小螺旋体、部分病例梅毒血清反应呈弱阳性。(2)本病应与疟疾、回归热、斑疹伤寒、革兰阴性球菌败血症相鉴别。【治疗处理】(一)治疗原则防治结合，本病的预防就在于灭鼠、防鼠。接触鼠类的工作人员应注意防护，带手套。被鼠咬伤后除局部处理外,可静脉给予青霉素治疗。对全身症状给予相应的支持疗法。（
13、二）基本治疗L作用靶位/治疗终点清除和杀灭小螺杆菌或念珠状链杆菌，治愈本病。2.鼠咬伤处理伤口清创，预防破伤风，连续使用青霉素。3,两种类型鼠咬热治疗青霉素，四环素，第二、三代头抱类抗生素。4.警示防止疾病迁延，引起内脏损害。（三）治疗措施1 .青霉素G80万U,每日2次肌内注射。疗程710天。为避免雅-赫反应，小螺杆菌性鼠咬热开始应用小剂量（每日40万80万U,分2次肌内注射）。亦可用氨苇西林或青霉素V,2gd,连用10天。如有心内膜炎时，青霉素应增至每日1200万U,疗程延至46周。念珠状链杆菌如细菌为L型，剂量亦应加大至每日400万U或更多。2 .红霉素1.5L8gd,连服7天。链霉素，lgd,分2次肌内注射。可与青霉素联合应用于耐药菌株。单用时对念珠状链杆菌鼠咬热有效。3 .其他如四环素、头抱菌素类、庆大霉素、氯霉素等均有效。4 .局部处理目的在于防止继发感染。鼠咬热应立即用酒精擦洗，包扎。对溃疡处应以0.02%吠喃西林或0.2%利凡诺尔溶液冲洗或湿敷，而后包扎。（四）治疗评价及预后L抗菌治疗最初选用氟氯西林疗效满意，后来证实万古霉素、青霉素和链霉素均有效。2 .小螺杆菌性鼠咬热迁延不愈者可有心肌炎、肾炎、肝炎、脑膜炎、贫血等。3 .念珠状链杆菌性鼠咬热经12周多可自愈，少数迁延者亦可合并心内膜炎、心肌炎、心包炎、肺炎、脓肿、败血性栓塞等。
