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1、呼吸系统常见疾病诊治 一、急性下呼吸道感染 （一）急性气管支气管炎 非常常见，常见于急性上呼吸道感染后蔓延，也可以直接发生急性气管支气管炎。1、病因：（1）感染：病毒（主要)、细菌、支原体、衣原体等，(2）理化因素：气温、有毒有害气体、粉尘等,（3）免疫：过敏反应。2、临床表现：急性起病，咳嗽为突出症状，干咳或明显咳痰，干咳可以持续2-3周，甚至更长时间，伴或不伴发热，可有胸闷、气促，一般无明显的呼吸困难。肺部听诊正常或闻及干湿啰音，吸气时明显。3、实验室与辅助检查：血常规一般正常或轻度异常，可淋巴细胞增多，CRP正常或轻度升高。胸片：正常或两肺纹理增粗。4、诊断与鉴别诊断：根据症状、体征、胸
2、片（基本排除肺炎等其他疾病）可以作出急性气管支气管炎的初步临床诊断，病原学诊断目前仍很困难。伴发热，咳脓痰，血常规白细胞或CRP明显升高应考虑细菌性感染可能。鉴别诊断（1）流感：流行性、高热、中毒症状重。（2）麻疹：皮疹等。（3）咳嗽变异型哮喘：常有过敏性鼻炎或过敏体质，主要表现为干咳、阵发性、夜间或凌晨明显、无中毒症状，有时血常规提示嗜酸性粒细胞增多，支气管扩张剂治疗有效。5、治疗：目前病因治疗主要针对细菌和支原体、衣原体，除流感外，目前尚无可靠的抗呼吸道病毒药物。由于急性气管支气管炎主要为病毒感染所致，主要治疗仍为对症处理：止咳、祛痰、扩张支气管。也可以试用抗不典型病原体药物。如考虑细菌性
3、感染应同时应用抗生素。（1）止咳、祛痰：疗效可能较好的：复方甲氧那明、复方右美沙芬，复方可待因等，用于干咳病人。痰多粘稠可用祛痰药：氨溴素等,多饮水。（2)支气管扩张剂：沙丁胺醇气雾剂，茶碱类。（3）抗生素：不典型病原体：大环内酯类（阿奇霉素等），喹诺酮类（左氧氟沙星等）。细菌（主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）：青霉素类（阿莫西林、-内酰胺酶抑制剂等），头孢菌素（第一、二代或三代中头孢曲松、头孢噻肟），喹诺酮类（左氧氟沙星等）。（二）肺炎 目前肺炎分为社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP）二大类。主要是因为二者病原体有较大差别。CAP主要由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、病毒、肺
4、炎克雷伯杆菌等引起，HAP主要由肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、不动杆菌等革兰氏阴性杆菌及金黄色葡萄球菌包括MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）等引起。同为一种细菌，耐药情况医院获得性明显比社区获得性严重。医院获得性肺炎相对比社区获得性肺炎更容易发展为重症肺炎，死亡率更高。1、临床表现：急性起病，咳嗽（可没有）、咳痰（可没有）、发热（可没有）、胸痛（可没有）、呼吸困难（一般没有），可以出现神经系统、消化系统症状，肺部听诊可闻及湿啰音。2、实验室与辅助检查：一般血常规中性粒细胞（也可以正常或下降）、CRP明显升高（也可以正常）。胸片或胸部CT：肺部浸润性或网状阴影，伴或不伴胸腔积
5、液。3、诊断与鉴别诊断：（1）诊断：根据胸片或胸部CT表现结合临床表现、实验室检查可以作出肺炎的初步临床诊断。病原学诊断目前仍很困难。血培养有重要意义，但阳性率，痰培养意义不大，有参考价值。重症肺炎的判断尤其重要,有下列之一者可诊断为重症肺炎：意识与精神状态改变、呼吸频率30次/分、血压（收缩压90mmHg)、动脉血氧分压60mmHg（或氧饱和度50%。应积极救治，有条件时，转入ICU治疗。（2）鉴别诊断：肺结核、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。4、治疗：（1）初始经验性治疗：CAP：主要针对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体，可选择的抗生素：青霉素类（阿莫西林、-内酰胺酶抑制剂等），头孢菌素（第一、
6、二代或三代中头孢曲松、头孢噻肟），根据情况联合大环内酯类（阿奇霉素等）。或喹诺酮类（左氧氟沙星等）。老年人、免疫功能低下、近期使用抗生素，应覆盖革兰氏阴性杆菌，肺炎克雷伯杆菌等。HAP：主要针对革兰氏杆菌，肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌等，要考虑金黄色葡萄球菌（包括MRSA)、真菌可能。（2）初始经验性治疗无效处理：初始经验性治疗48-72小时后应评价疗效，主要症状变化。如无效，应分析原因及作出治疗调整，主要考虑以下几方面的原因：非感染性疾病（肺水肿、肺栓塞、免疫相关性疾病等），未覆盖致病菌或耐药，是否特殊病原体感染（结核、真菌、寄生虫等），是否并发肺脓肿或脓胸等，抗生素剂量
7、及使用方法是否正确，患者的免疫功能情况（HIV感染等）等。应积极开展病原学诊断（多次血培养、胸水培养、下呼吸道采样等），必要时开展病理学诊断。（3）肺炎常见耐药菌及抗生素选择：耐青霉素肺炎链球菌（PRSP），头孢曲松、喹诺酮类、万古霉素、碳青霉烯类。肺炎链球菌目前对大环内酯类抗生素耐药达70%左右，单用大环内酯类可能失败，应联合-内酰胺类抗生素或单用喹诺酮类。目前肺炎支原体对大环内酯类抗生素耐药也比较严重，可选择喹诺酮类或四环素类（米诺环素等）。MRSA首选万古霉素。产超广谱-内酰胺酶（ESBL）的革兰氏阴性杆菌（肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等），首选碳青霉烯类。非发酵菌中铜绿假单胞菌、不动杆菌耐
8、药情况也很严重，甚至对所有抗生素全耐药，首选碳青霉烯类或头孢派酮舒巴坦等，经常需要联合用药。（4）重视支持治疗：吸氧、机械通气、抗休克、液体管理、其他脏器功能维持等。（三）感染性胸腔积液 1、胸腔积液 胸片或胸部CT、B超均能判断是否存在胸腔积液，尤其B超最为可靠，并且可以帮助胸穿定位。胸腔积液的诊断第一步是判断性质（漏出液或渗出液），一般根据胸水检查结果结合病史作出判断。漏出液应考虑非感染性疾病：心力衰竭、低蛋白血症、肝硬化等，渗出液应考虑感染性胸腔积液（细菌、病毒、结核真菌等）或恶性肿瘤致恶性胸腔积液（肺癌、淋巴瘤等）或免疫性疾病（SLE、RA）等。感染性胸腔积液主要为类肺炎性胸腔积液和结
9、核性胸膜炎。2、类肺炎性胸腔积液：肺炎或肺脓肿等肺部感染性疾病并发的胸腔积液。肺炎可能不明显，经常由细菌（需氧菌及或厌氧菌）引起，不积极治疗可发展为脓胸，需手术治疗，增加死亡风险。所有肺炎病人必须注意是否合并胸腔积液，影像学提示厚度10mm,应作诊断性胸腔穿刺，进行胸水检查，如符合复杂性类肺炎性胸腔积液（胸水PH7.00、葡萄糖50%)，ADA升高(45U/L)有重要价值，胸水找结核杆菌通常阴性。胸片或胸部CT发现可疑结核病灶提示结核性胸膜炎的可能。目前临床诊断为结核性胸膜炎按照肺结核管理，转诊到肺结核病定点医院。有时结核性胸膜炎与类肺炎性胸腔积液（普通细菌性胸膜炎）较难区别，可以先抗生素治疗
10、，观察疗效，以免使病情复杂化。二、慢性气道性疾病 （一）支气管哮喘 支气管哮喘是一种支气管慢性炎症性疾病，即使在缓解期也存在轻度慢性炎症。I型变态反应不是主要的发病机制，支气管哮喘的气道炎症是由嗜酸细胞、肥大细胞、淋巴细胞等多种细胞及多种细胞因子介导的慢性炎症，炎症产生许多炎症介质，组胺、白三烯、缓激肽、前列腺素等导致气道高反应及发病。支气管哮喘是一种慢性疾病，如高血压、糖尿病一样需要长期管理。1、诊断：支气管哮喘的诊断标准：（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣
11、音，呼气相延长。（3）上述症状和体征可经过治疗缓解或自行缓解。（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：a,支气管激发试验或运动激发试验阳性；b,支气管舒张试验阳性FEV1增加=12%，且FEV1增加绝对值=200ml;c,PEF昼夜（或2周）变异率=20%。符合1-4条或4、5条者可以诊断为支气管哮喘。2、鉴别诊断：（1）心力衰竭（左心功能障碍）：多有心脏病病史或高血压、糖尿病等病史，胸片、心电图、心脏超声提示心脏扩大及心肌损害表现，肺底部闻及明显的湿啰音，BNP明显升高，对利尿剂等抗心衰治疗有效。（2）慢性阻
12、塞性肺病急性加重（AECOPD):中老年起病，有多年的慢性咳嗽、咳痰、活动性气促史，肺功能提示阻塞性通气功能障碍史，胸片或CT提示肺气肿，心电图及心超可能提示右心受损表现，血气分析可能提示PaO2升高。有时难以与支气管哮喘急性发作区别，好在治疗相仿。（3）上呼吸道梗阻：喉水肿，喉、气管异物，喉癌等。吸气性呼吸困难，喘鸣，可能有声音嘶哑，支气管扩张剂治疗无效。3、治疗：（1）急性发作期：轻度：吸入短效支气管扩张剂（2受体激动剂：沙丁胺醇或特布他林），无效加用口服激素（强的松片、甲基强的松龙片）。中度：吸入短效支气管扩张剂（2受体激动剂联合其他支气管扩张剂）加口服激素（强的松片、甲基强的松龙片）或
13、静脉用激素（甲基强的松龙针），吸氧。重度：吸入短效支气管扩张剂（2受体激动剂联合其他支气管扩张剂）加静脉用激素（甲基强的松龙针），吸氧等。视病情变化，必要时立即气管插管、机械通气。支气管扩张剂首选吸入，激素应全身应用（口服或静脉），吸入激素可用于轻度发作。地塞米松可以用，但不推荐为首选。激素疗程3-5天，根据病情可延长到2周左右。缓解后转为长期治疗。(2)慢性持续期：是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷或咳嗽）。治疗：以长期吸入激素为基石，可联合其他药物（长效2受体激动剂，缓释茶碱、白三烯受体阻断剂）。目前临床上常用的药物有：普米克都保、舒利迭、信必可都保等。控制在3
14、个月以上无症状后可以根据剂量逐步减少至最低剂量，然后至少维持1年以上无症状，可以考虑停药观察。治疗过程中可按需使用短效支气管扩张剂以缓解症状，如有急性发作按急性发作处理。(二）慢性阻塞性肺病 慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与气道和肺部对有害颗粒或有害气体的慢性炎症反应增强有关。急性加重和合并症对个体患者的整体疾病严重程度产生影响。慢性支气管炎与肺气肿与COPD关系密切，但不等同，没有气流受限的慢性支气管炎与肺气肿不能诊断为COPD。支气管哮喘及一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病
15、变等，均不属于COPD。危险因素有：基因、环境因素（吸烟、粉尘、烟雾、感染等）。1、诊断：COPD的诊断应根据危险因素接触史、临床表现及实验室检查等资料，综合分析确定。临床表现主要为慢性咳嗽和（或）咳痰、呼吸困难，多于冬季发作或加重，少数病人可以没有症状。肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC1，可以作为支气管扩张的诊断依据，但有时因支气管内粘液阻塞，仅表现为高密度阴影（条状、结节状、球状等）。支气管镜检查对支气管扩张症的诊断价值不大，但可以应用于咯血的定位及判断支气管阻塞情况及治疗。4、诊断：目前支气管扩张症的诊断主要依靠胸部薄层CT。应积极寻找有些支气管扩张症的特殊病因及合并症。5、治疗：（1）内科治疗：病因及合并症治疗（鼻窦炎等),控制感染（耐药菌多见，如铜绿假单胞菌等，疗程1-3周，结核杆菌、真菌等治疗），祛痰治疗（物理、药物、支气管扩张剂），一般止血药（少量咯血）。（2）外科治疗：极少数患者可进行肺组织部分切除，该法仅用于病灶局限于一侧肺部，最好是局限于一个肺叶或肺段的患者。经治疗而反复感染或大咯血的患者，可考虑手术切除以求治愈。（3）大咯血治疗：高度重视气道阻塞情况，注意体位，积极采取可靠的治疗方法：垂体后叶素、支气管动脉栓塞术、外科手术。即将发生窒息时应立即气管插管、吸引，必要时可以机械通气治疗。
