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1、第三次全国土壤普查样品制备实验室申请书申请单位（盖章）：单位法人（盖章）：申请日期:一、实验室概况名称地址邮编电子邮箱电话传真负责人职务手机联系人职务手机实验室所在具有法人资格的机构名称（若实验室是法人单位此项不填）负责人职务手机二、现有资质认定/认可情况证书号有效期三、申请实验室类型样品制备实验室提交申请费料目录1、申请实验室法律地位和资质的证明文件（复印件）2、实验室组织机构框图和实验室平面图3、实验室从事土壤制备工作人员一览表（见表1）4、设施设备配置一览表（见表2）5、实验室土壤样品制备能力表（见表3）6、其他技术性和管理性支持文件（如：质量管理体系文件、技术规程或规定、质量控制证明、
2、检测员能力证明、确保人员队伍稳定相关措施等复印件。）表L实验室从事土壤制备工作人员一览表（式样）实验室名称（盖章）:序号姓名专业学历在本实验室从事本专业工作时间岗位持证上岗情况实验室法定代表人（或最高管理者）签字：年月日表2.设施设备配置一览表（式样）实舱室名称（盖章）:序号设施设备编号设施设备名称型号生产厂家主要技术指标溯源方式有效截止日期注：溯源方式包括检定、校准、其他方式，有效截止日期为溯源的有效截止时间，精确到日。实验室法定代表人（或最高管理者）签字：年月日表3.实验室土壤样品制备能力表（式样）实验室名称（盖章）:样品风干室面积（平方米）样品制备室面积（平方米）满足三普技术规范要求的制
3、样工位数目（个）样品储存室面积（平方米）近3年制备士康样品任务量否线时控是在实监制样任务制样数量（个）实验室法定代表人（或最高管理者）签字:自我声明作为实验室的法定代表人（或最高管理者），本人代表实验室就申请承担第三次全国土壤普查相关任务做以下声明：本实验室保证提交的第三次全国土壤普查样品制备实验室申请书及附属证明材料内容客观、真实，无虚报信息。本实验室保证独立、客观、公正地从事普查样品制备、保存、流转等工作，并对此承担相应的法律责任。本实验室全体员工承诺不在其他检验检测机构兼职，不受经济及其他利益的干扰，不受任何关系的影响；不与从事的样品制备、检测活动以及出具的数据和结果存在利益关系；不参与任何有损于检测判断独立性和诚信度的活动。本实验室承诺按照第三次全国土壤普查土壤样品制备与检测技术规范（修订版）中给定的制样要求，开展普查样品的制备、保存和流转工作，按照第三次全国土壤普查全程质量控制技术规范（修订版）要求开展实验室内部质量控制，并在规定时间内完成所承担的检测任务，并提交样品制备统计报表、质量评估报告等信息。同时,自觉接受国务院第三次全国土壤普查领导小组办公室和省级第三次土壤普查领导小组办公室组织的质量监督检查和考核。本实验室全体人员承诺严格遵守普查工作的保密制度，不泄露相关技术资料和数据。实验室法定代表人（或最高管理者）：年月日
