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1、B受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识B阻滞剂在冠心病的应用冠心病可分为稳定性冠心病和ACS两大类推荐型.前者包括稳定型劳力性心绞痛和有（或无）病症的陈旧性MI;后者包括ST段抬高的MI、ST段不抬高的MI,以及不稳定性心绞痛.一、机制B阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者.一是通过降低心肌收缩力、心率和血压,使心肌耗氧量减少；同时延长心脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支的血供和灌注,从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提升生活质量.二是可缩小梗死范围,减少致命性心律失常,降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率.三是长期应用可改善患者的远期预后,提升生存率，即有益于冠心病
2、的二级预防.二、慢性稳定性冠心病（一）循述医学证据临床研究说明,B阻滞剂限制运动引起的心绞痛极为有效,可改善运动耐受性，减少或抑制有病症和无病症的心肌缺血事件.不同的B阻滞剂在临床疗效上无显著差异B阻滞剂和钙拮抗剂限制心肌缺血的疗效相仿.B阻滞剂和硝酸酯类药物联用的效果优于两者单用B阻滞剂可以和二氢毗咤类药物合用，但与维拉帕米或地尔硫卓合用会增加心动过缓和房室传导阻滞的风险.B阻滞剂对稳定性冠心病患者预后的影响，目前尚无大型临床研究的证据.B阻滞剂资料汇总工程对有心绞痛病史的亚组所做的分析说明,B阻滞剂使死亡率明显降低；一些随机对照研究的结果也肯定了B阻滞剂对无忖1史或高血压的稳定性心绞痛患者
3、的有益作用，因此有理由推论:该药具有预防死亡、特别是心脏性猝死和MI的作用，既往无MI情况下也是如此.（二）临床应用1 .适应证：B阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石,所有的此类患者均应长期使用，以限制心肌缺血、预防MI和改善生存率,不管既往有无忖1病史（1类推荐,证据水平8）.慢性心绞痛或心肌缺血伴高血压、既往有忖1或左心室功能低下患者应首选B阻滞剂（I类推荐,证据水平人）.2 .种类和剂量：临床首选Bl受体阻滞剂,常用美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔.非BI受体选择性者不良反响多均根本不用.B阻滞剂宜从小剂量开始（如1/4目标剂量），假设能耐受可渐加到目标剂量：比索洛尔10mg每日1次,美托洛尔平
4、片5010Orng每日2次或美托洛尔缓释片200山8每日1次,阿替洛尔2550mg每日2次.原那么上使静息心率降至理想水平（5560次min）为宜.给药剂量应个体化,可根据病症、心率及血压随时调整.3 考前须知：需特别注意的是,假设用药后出现有病症的严重心动过缓（心率低于5O次min）,应减量或暂时停用，而非停药,否那么易致心率反跳性增加,有引起心肌缺血或心绞痛病症频发的风险.三、ST段抬高的Ml（一）循证医学证据1.急性期:早期的两项大样本临床试验（ISlS1和MIAMI）,以及再灌注治疗广泛应用于AMI后的大型临床研究如TlMlII、美国国家Ml注册登记2、GUSTO-KPAMl和CADI
5、LLAC等均证实,B阻滞剂口服或静脉给予可降低AMI急性期病死率,改善长期预后.晚近公布的C0MMIT/CCS-2试验是迄今B阻滞剂应用于AMl领域规模最大的临床研究,共有1250家医院,纳入45825例患者.中国的一些医院也参与了此项国际多中央,抚慰剂对照的随机研究.中度HF（KiIIiPH或ni级）未作为禁忌证.治疗组首剂静脉给予美托洛尔5mg,如收缩压90mmHg且心率50次min,同样剂量可给予第2次和第3次.末次静注后15min,口服美托洛尔缓释片50mg,并在随后24h内每6h给药1次,此后每日应用200mg,共4周.结果主要终点事件（死亡、再梗死或心脏骤停）美托洛尔组和抚慰剂组并
6、无差异;静脉应用美托洛尔虽减少了各类再梗死,降低了致死性心律失常和心室颤抖的危险,但增加了心原性休克的危险.这一结果说明,AMI患者应用静脉注射的B阻滞剂必须严格掌握适应证，即必须排除有禁忌证包括可能发生心原性休克的患者,并采用适当的给药剂量和速度,才能使患者获益,又保证平安.2.MI后的二级预防:一些长期的临床试验对3.5万例以上的MI后存活患者随访说明,B阻滞剂可降低心原性死亡、心脏性猝死和再梗死发生率,从而提升患者生存率达20%25%.与抚慰剂相比,普蔡洛尔、美托洛尔、睡吗洛尔、醋丁洛尔和卡维地洛的临床试验均得到阳性结果,而其他一些B阻滞剂如阿普洛尔、阿替洛尔、氧烯洛尔等未获有益的阳性结
7、果.对多达82项随机研究（其中31项为长期随访）所做的荟萃分析说明，长期应用B阻滞剂的患者,尽管同时也用了阿司匹林、溶栓药物或ACEI,AMI后的发病率和死亡率均显著降低.B阻滞剂治疗每年每百例患者可减少1.2例死亡,减少再梗死0.9次.在心血管合作工程中对超过20万例MI患者的回忆性分析说明,B阻滞剂的应用与死亡率降低有关,并与其他因素如年龄、种族、伴肺部疾病、糖尿病、血压、LVEFs心率、肾功能以及冠状动脉血运重建术等无关.还有证据显示,B阻滞剂长期应用降低死亡率和再梗死的益处显著大于风险,即使在伴2型糖尿病、COPD.严重外周血管疾病、P-R间期达0.24s以及中度心室功能障碍患者中也是
8、如此.（二）临床应用1.适应证：ST段抬高AMl急性期口服B阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者（I类推荐,证据水平心.静脉应用B阻滞剂适用于较紧急或严重的情况如急性前壁Ml伴剧烈缺血性胸痛或显著的高血压,且其他处理未能缓解的患者（I类推荐,证据水平8）.所有的患者急性期后仍应长期口服B阻滞剂（I类推荐，证据水平公；早期因禁忌未能使用者，出院前应进行再评估，以便应用B阻滞剂进行二级预防（I类推荐,证据水平02 .应用方法：（1）口服:从小剂量开始,逐渐递增,可到达以下剂量并维持应用：美托洛尔平片2550山8每日2次,或缓释片50100mg每日1次；比索洛尔510mg每日1次;阿替洛尔2550mg每日
9、2次；普奈洛尔1080山8每日23次.（2）静脉给药:美托洛尔首剂2.5mg缓慢静注（510min）,如需要,30min后可重复1次.其他静脉制剂亦可应用,但经验较少：艾司洛尔首剂025mgkg缓慢静注（510Inin）,必要时以0.0250.15mgkgTmin1维持；拉贝洛尔510Ing静注（35min）,必要时以13mg/min维持.静脉给药后均应口服B阻滞剂维持.3 .考前须知:2007年美国ACC/AHA主要根据C0MMIT/CCS-2研究的结果,对此前公布的ST段抬高的MI指南作了修改,首先强调了应用B阻滞剂的禁忌证,具有禁忌证的患者不得静脉应用B阻滞剂.B阻滞剂的禁忌证为：有HF
10、临床表现（如KiniPNu级）、伴低心排出量状态如末梢循环灌注不良、伴较高的心原性休克风险（包括年龄70岁、根底收缩压VIlOmmHg、心率P次min等），以及二、三度房室传导阻滞.对于伴严重的COPD或哮喘、根底心率V60次min的患者,B阻滞剂亦须慎用.ST段抬高的MI应用B阻滞剂对患者有益,也有风险,但显然利大于弊.应用的根本原那么是：既积极又慎重.积极指的是无禁忌证的患者均可应用;慎重所指一是主要应用口服制剂，只有少数急重患者伴难以限制的剧烈胸痛和高血压才适用静脉制剂；二是应用前必须评估是否有上述禁忌证,B阻滞剂不得应用于有禁忌证的患者,应用静脉制剂尤其须从严掌握适应证和禁忌证.四、非
11、ST段抬高的ACS1 .循证医学证据：非ST段抬高的ACS包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高的ML早期的荟萃分析说明,B阻滞剂可将进展为MI的风险降低13%,另一项早期的回忆性研究显示非Q波MI患者接受B阻滞剂死亡风险较低.ElliS等汇总了5项在经皮冠状动脉介入术时应用阿昔单抗的随机试验数据,包括2894例ACS患者.结果发现,B阻滞剂可以降低30、60日，以及6个月的死亡率.另外,COMMIT/CCS2研究的患者有3%是非ST段抬高的MI,故其结果在某种程度上也适用.2 .临床应用：非ST段抬高的ACS在无禁忌证的情况下,B阻滞剂应及早口服应用（I类推荐,证据水平8）;急性期后所有患者均应给
12、予B阻滞剂长期治疗作为二级预防U类推荐,证据水平人）.急性期一般不静脉应用B阻滞剂,但如患者有剧烈的缺血性胸痛或伴血压显著升高,其他处理未能缓解且无禁忌证的患者可静脉应用B阻滞剂（Ila类推荐,证据水平8）.B阻滞剂应用的方法和考前须知参见ST段抬高的MLB阻滞剂在冠心病应用的要点1所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用B阻滞剂；伴陈旧性MIHF或高血压者应优先使用.首选Bl受体阻滞剂，口服从小剂量（约相当于目标剂量1/4）开始,逐渐递增,使静息心率降至556O次min.2B阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为：美托洛尔平片2575m8每日2次,或缓释片50-150mg每日1次；比索洛尔5-10山
13、8每日1次;阿替洛尔12.5-50mg每日2次;普奈洛尔20-80Ing每日23次.3ST段抬高的MI急性期口服B阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者.静脉应用B阻滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前壁MI伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压,其他处理未能缓解且无禁忌证的患者.4ST段抬高的MI急性期B阻滞剂口服方法同稳定性冠心病；静脉给药多项选择择美托洛尔，首剂2.5mg缓慢静注（5-10Inin）,必要时30Inin后可重复1次.亦可考虑用艾司洛尔、拉贝洛尔静脉制剂.末次静脉给药后应以口服制剂维持.5非ST段抬高的ACS应用B阻滞剂的适应证和方法与ST段抬高的Ml相仿.6所有的冠心病患者均应长期应用
14、B阻滞剂作为二级预防.ST段抬高的MI或非ST段抬高的ACS患者如在急性期因禁忌证不能使用，那么在出院前应再次评估，尽量应用B阻滞剂，以改善预后.7考前须知:应用B阻滞剂前必须评估患者有无以下禁忌证：（1）有HF临床表现（如KiIIiPN级）.（2）伴低心排出量状态如末梢循环灌注不良.（3）伴心原性休克较高风险（包括年龄70岁、根底收缩压VlIOnImHg、心率110次min等），以及二、三度房室传导阻滞.有禁忌证的患者不得应用B阻滞剂尤其不得静脉应用B阻滞剂.B阻滞剂在心律失常的应用B阻滞剂是惟一能降低心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物.其应用指征作为I类推荐的有:局部窦性心动过速、围
15、手术期心律失常、心房颤抖伴快速心室反响、室性心动过速风暴、交感神经兴奋引发的快速性心律失常，以及某些类型长QT综合征等.一窦性心动过速窦性心动过速的处理首先应针对造成这一状况的原因.因窦性心动过速产生临床病症的,尤其伴焦虑者,可以适当给予B阻滞齐IL而Ml后、HF、甲状腺功能亢进和B受体功能亢进状态更是B阻滞剂的适应证（I类推荐,证据水平0.对于嗜络细胞瘤造成的心动过速,B阻滞剂需要与a受体阻滞剂联合应用，否那么可能由于a受体过度激活造成高血压急症.二、室上性快速心律失常B阻滞剂能有效抑制房性早搏、限制心率和终止局灶性房性心动过速并预防其复发,后者大多见于交感张力增加的情况如外科手术后（I类推
16、荐,证据水平C）.多源性房性心动过速多由于严重的COPD,此种状况B阻滞剂不但无效而且属禁忌.房室结折返性心动过速对静脉使用普蔡洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等反响良好,可以使心率下降,使心律转复为窦性,或者使迷走神经刺激终止室上性心动过速变得容易（I类推荐,证据水平0.B阻滞剂也可用于预防室上性心动过速复发,预防由情绪或运动触发的阵发性心动过速.口服普蔡洛尔、阿替洛尔或索他洛尔长期预防阵发性室上性心动过速有效（I类推荐,证据水平.6阻滞剂也可用于局灶性交界性心动过速和非阵发性交界性心动过速的治疗Ula类推荐,证据水平C）.三、预激综合征心动过速B阻滞剂可能引起旁路具有前传功能患者（即显性预激综合征）的快速心室反应,导致血压下降,甚至发生心室颤抖,因此这类患者禁用B阻滞剂.B阻滞剂也不能用于病态窦房结综合征或慢快
