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1、西医内科治疗贫血诊疗规范一、缺铁性贫血【病史采集】（一）病因1 .需铁量增加而铁摄入不足多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女2 .铁吸收障碍3,铁丢失过多长期慢性铁丢失而得不到纠正，如慢性胃肠道失血、月经过多、咯血。（二）症状1 .原发病表现如消化性溃疡、妇女月经过多；肿瘤性疾病的消瘦；2 .贫血表现：乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气短、纳差等；有苍白、心率增快。3 .组织缺铁表现精神行为异常，如烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖；体力、耐力下降；易感染：儿童生长发育迟缓、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皴裂、吞咽困难：毛发干枯、脱落；皮肤干燥、皱缩；指（趾）甲缺乏光泽、脆
2、薄易裂，重者指（趾）甲变平，甚至凹下呈勺状（匙状甲）。【体格检查】1 .皮肤粘膜苍白，口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皱裂。毛发干燥、指甲扁平、失光泽、易碎裂，部分患者呈勺状（反甲）。2 .原发病的表现。【辅助检查】实验室检查（_）血象呈小细胞低色素性贫血。平均红细胞体积（MCV）低于80f,平均红细胞血红蛋白量（MCH）小于27pg,平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）小于32%.网织红细胞计数多正常或轻度增高。白细胞和血小板计数可正常或减低（二）骨髓象增生活跃或明显活跃；以红系增生为主，粒系、巨核系无明显异常：红系中以中、晚幼红细胞为主，其体积小、核染色质致密、胞质少、边缘不整齐，有血红蛋白形
3、成不良的表现，即所谓的“核老浆幼”现象。（）血清铁低于8.95Unio1./1.,总铁结合力升高，大于64.44umo1.1.;转铁蛋白饱和度降低，小于15%,ST1.R浓度超过8mg1.血清铁蛋白低于12ug1.骨髓涂片用亚铁轨化钾（普鲁士蓝反应）染色后，在骨髓小粒中无深蓝色的含铁血黄素颗粒；在幼红细胞内铁小粒减少或消失，铁粒幼细胞少于15筑（四）红细胞内叶嘛代谢FEPO.9umo1.1.（全血）,ZPPO.96umo1.1.（全血）,FEPHb4.5uggHb.）【诊断要点】1 .血清铁蛋白12ug/1.；2 .骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞少于15%3 .转铁蛋白饱和度15
4、机4 .小细胞低色素性贫血：男性Hb120g1.,女性Hb110g1.,孕妇Hb1.OOg1.;MCV80,MCH27pg,MCHCo.5 .病因诊断只有明确病因，IDA才可能根治；有时缺铁的病因比贫血本身更为严重。6 .贫血严重程度诊断：Hb30g1.为极重度贫血；30g1.-59g1.为重度贫血；60g1.-90g1.为中度贫血90g1.以上为轻度贫血。【鉴别诊断】应与下列小细胞性贫血鉴别：1 .铁粒幼细胞性贫血表现为小细胞性贫血但血清铁蛋白浓度增高骨髓小粒含铁血黄素颗粒增多、铁粒幼细胞增多，并出现环形铁粒幼细胞。2 .海洋性贫血有家族史，有溶血表现。3 .慢性病性贫血慢性炎症、感染或肿瘤
5、等引起的铁代谢异常性贫血。贫血为小细胞性。贮铁（血清铁蛋白和骨髓小粒含铁血黄素）增多。血清铁、血清铁饱和度、总铁结合力减低。4 .转铁蛋白缺乏症系常染色体隐性遗传所致（先天性）或严重肝病、肿瘤继发（获得性）。表现为小细胞低色素性贫血。【治疗原则】根除病因；补足贮铁。（-）病因治疗应尽可能地去除导致缺铁的病因。（二）补铁治疗治疗性铁剂有无机铁和有机铁两类。无机铁剂的不良反应较有机铁剂明显。首选口服铁剂。餐服用胃肠道反应小且易耐受。应注意，进食谷类、乳类和茶等会抑制铁剂的吸收，鱼、肉类、维生素C可加强铁剂的吸收。若口服铁剂不能耐受或胃肠道正常解剖部位发生改变而影响铁的吸收，可用铁剂肌肉注射【疗效标
6、准】口服铁剂有效的表现先是外周血网织红细胞增多，高峰在开始服药后5-10天，2周后血红蛋白浓度上升，一般2个月左右恢复正常。铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后至少持续46个月，待铁蛋白正常后停药。输血治疗：Hb60g1.以上，无晕厥、头晕、黑蒙等症状可以出院。二、巨幼细胞贫血【病史采集】1 .病因：主要是由于叶酸或（和）维生素班缺乏。2 .症状（1） 血液系统表现：起病缓慢，常有面色苍白、乏力、耐力下降、头辇、头昏、心悸等贫血症状。重者全血细胞减少，反复感染和出血。少数患者可出现轻度黄疸。（2） 消化系统表现：口腔黏膜、舌乳头萎缩，舌面呈“牛肉样舌”，可伴舌痛。胃肠道黏膜萎缩可引起食欲不振、恶心、
7、版胀、腹泻或便秘。（3）神经系统表现和精神症状：对称性远端肢体麻木、深感觉障碍；共济失调或步态不稳；味觉、嗅觉降低：锥体束征阳性、肌张力增加、腱反射亢进：视力下降、黑蒙征；重者可有大、小便失禁。叶酸缺乏者有易怒、妄想等精神症状。VitB12,缺乏者有抑郁、失眠、记忆力下降、W妄、幻觉、妄想甚至精神错乱、人格变态等。【体格检查】面色苍白，少数患者可出现轻度黄疸，口腔黏膜、舌乳头萎缩，舌面呈“牛肉样舌”对称性远端肢体麻木、深感觉障碍；共济失调或步态不稳；味觉、嗅觉降低：锥体束征阳性、肌张力增加、腱反射亢进；视力下降。【辅助检查】（-）血象：呈大细胞性贫血，MCV,MCH均增高，MCHe正常。网织红
8、细胞计数可正常。重者全血细胞减少。（二）骨随象：增生活跃或明显活跃。红系增生显著、巨幼变（胞体大，胞质较胞核成熟，“核幼浆老”）；（）血清维生素B1.2、叶酸及红细胞叶酸含量测定：血清VitB12低于74pmo1.1.（IOOng/mD（VitB12,缺乏%血清叶酸低于6.8nmo1.1.（3ngmD,红细胞叶酸低于227nmo1.1.（IOOngZm1.）（叶酸缺乏）。【诊断】根据营养史或特殊用药史、贫血表现、消化道及神经系统症状、体征，结合特征性血象、骨描象改变和血清YitB12及叶酸水平等测定可做出诊断。若无条件测血清VitB12和叶酸水平，可予诊断性治疗。叶酸或VitBI2治疗一周左右
9、网织红细胞上升者，应考虑叶酸或YitBI2缺乏。【鉴别诊断】应与下列疾病鉴别。（一）造血系统肿瘤性疾病：骨髓可见巨幼样改变等病态造血现象，叶酸、VitBI2水平不低且补之无效。（二）有红细胞自身抗体的疾病，不同阶段的红细胞可因抗体附着而“变大”，其鉴别点是此类患者有自身免疫病的特征，用免疫抑制剂方能显著纠正贫血。（H）非造血系统疾病：甲状腺功能减退症、肿瘤化疗后等。【治疔】（一）原发病的治疗有原发病（如胃肠道疾病、自身免疫病等）的MA,应积极治疗原发病；用药后继发的MA,应酌情停药。（二）补充缺乏的营养物质1 .叶酸缺乏口服叶酸，每次510mg,每日3次。用至贫血表现完全消失：若无原发病，需维持治疗：如同时有VitB12缺乏，则需同时注射VitB12否则可加重神经系统损伤。2 .维生素B12缺乏肌注VitB12每次500g,每周2次，无VitBI2吸收障碍者可口服“VitB12,片剂500ug,每日1次直至血象恢复正常。若有神经系统表现治疗维持半年到1年;恶性贫血患者，治疗维持终生。【疗效标准】药物有效的表现先是外周血网织红细胞增多输血治疗：Hb60g1.以上，无晕厥、头晕、黑蒙等症状可以出院。继续发作，1/3可自行缓解。
