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1、假肢和矫形器（辅助器具）生产装配企业资格认定行政许可告知承诺书（年）第一号申请人（法人）：单位名称：地址：联系方式：委托代理人：身份证号码：联系方式：受委托行政许可机关：受理人姓名：联系方式：行政许可机关的告知一、许可依据二、法定条件本行政许可事项获得批准应当具备下列条件、标准和技术要求：1.所生产装配的假肢和矫形器（辅助器具）属于中国伤残人员专门用品目录范围内的产品；2 .拥有取得民政行业特有工种职业资格证书的假肢装配工或者矫形器装配工不少于2人；3 .具有测量取型、石膏加工、抽真空成型、打磨修饰、钳工装配、对线调整、热塑成型、假肢功能训练等专用设备和工具；4,具有独立的接待室、假肢和矫形器
2、（辅助器具）制作室和假肢功能训练室，使用面积不少于115平方米；5 .取得工商行政管理部门的营业执照。三、应当提交的材料根据许可依据和法定条件，本行政许可事项获得批准，申请人应当提交下列材料（一式两份，行政审批部门、行业主管部门各留存一份）：1.假肢和矫形器（辅助器具）生产装配企业资格认定申请书（原件，法定代表人或负责人签章并加盖申请人公章，见附件1）;2 .假肢装配工或者矫形器装配工的职业资格证书（复印件，加盖申请人公章）；3 .本告知书第二条第3项规定的企业专用设备和工具清单（原件，加盖申请人公章）；4 .本告知书第二条第4项规定的企业场地证明文件及场地功能说明（复印件，房地产权证或者房屋
3、租赁合同，加盖申请人公章；提供房屋租赁合同的，还需提供出租人有权出租房屋的证明文件复印件，加盖申请人公章）；5,营业执照及其法定代表人或负责人身份证件。委托办理申请的，需提供受委托人身份证（复印件，加盖申请人公章）。四、已经提交和需要补充提交的材料（一）申请人已经提交上述所列材料，第一项、第一项、第一项、第项、第项。（二）第项材料，申请人应当在年月日前提交。（由行政审批部门工作人员填写）五、承诺的期限和效力申请人愿意作出承诺的，在收到本告知承诺书之日起7个工作日内作出承诺。申请人作出符合上述申请条件的承诺，并提交签章的告知承诺书后，行政许可机关将当场作出行政许可决定。申请人逾期不作出承诺的，行
4、政许可机关将按照法律、法规和规章的有关规定实施行政许可。申请人达到法定条件前，不得从事相关经营活动。如发现实际情况与承诺内容不符的，依法撤销审批并予以从重处罚。六、监督和法律责任申请人应当在本告知承诺书约定的期限内提交有关材料。未提交材料或者提交的材料不符合要求且无法补正的，将依法撤销行政许可决定。行业主管部门将在作出准予行政许可决定后50日内对申请人的承诺内容是否属实进行检查。发现申请人实际情况与承诺内容不符的，依法撤销审批并予以从重处罚。七、诚信管理对申请人在规定期限内未提交材料，或者提交的材料不符合要求的，行政许可机关在审查、后续监管中发现申请人作出不实承诺的，应当记入申请人诚信档案，并对该申请人不再适用告知承诺的许可方式。申请人的承诺申请人就申请许可的行政许可事项，现作出下列承诺：（一）所填写的基本信息真实、准确；（二）已经知晓行政许可机关告知的全部内容；（三）认为自身能满足行政许可机关告知的条件、标准和要求；（四）对于约定需要提供的材料，承诺能够在规定期限内予以提供；（五）上述陈述是申请人真实意思的表示；（六）若违反承诺或者作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任。申请人（委托代理人）:（签字盖章）年 月 日行政许可机关：（盖章）年 月 日（告知承诺书一式三份，申请人、行政审批部门、行业主管部门各留存一份）
