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1、多种微量元素注射液临床应用中国专家共识(2021)人体内的硒、铁、锌、铜、镒、碘、4目、络、钻等几十种元素含量极少，仅占体质量的0.01%,被称为微量元素。微量元素是人体基本的组成部分，当其缺乏或比例失调时,将影响机体的正常代谢和功能，甚至引起组织结构改变而导致疾病。临床实践表明，当患者由于长期慢性疾病导致基础营养状况差、疾病/治疗导致营养摄入吸收能力受限或因营养消耗及需求上升而打破体内平衡时，易发生营养不良。流行病学数据显示，30%50%的住院患者存在营养不良，重症监护室(intensivecareunit,ICU)患者发生率更高，这也是此类患者预后不良或死亡的独立风险因素。因此，对存在营养
2、不良的患者提供营养支持至关重要，其中多种微量元素不可或缺。需指出的是，由于微量元素在体内含量较少，生物样本中微量元素的检测一般需要采用电感耦合等离子体质谱法(ICP-MS)对于这些痕量或超痕量元素进行分析，传统手段难以完成检测，造成临床难以精确测量和动态观察其含量的变化。多种微量元素注射液是肠外营养中微量元素的主要来源，其规范应用关系到患者营养治疗的安全性和有效性。为进一步规范多种微量元素注射液的合理应用，中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)组织全国相关专业的临床、药学、营养等学科专家共同研究讨论形成了多种微量元素注射液临床应用中国专家共识(2021)o一、多种微量元素注射液多种微量元素
3、注射液可以提供铁、锌、铜、镒、钻、氟、碘、硒、钿、格等多种人体微量元素，适用于需要肠外营养治疗的患者。该类制剂已应用多年，临床疗效及安全性得到临床认可。二、多种微量元素药学研究2.1 主要生理机制与治疗作用微量元素具有广泛的生物活性，可能参与包括恶性肿瘤的发生、加速创伤愈合、抗炎和抗氧化、维持机体系统功能等病理生理过程。硒、铁、监目、锌、碘等参与恶性肿瘤的发生及治疗。如：硒可抑制癌细胞中DNA的合成，阻止癌细胞分裂和生长，缺硒可导致结直肠癌、前列腺癌、肺癌、食管癌、肝癌等发生率增加；监目、锌可阻断体内致癌因素亚硝酸镁的合成；肿瘤患者治疗过程中补充锌，能有效降低放化疗引起的黏膜损伤、嗅觉障碍的发
4、生率；铜、镒和硒均是机体内重要蛋白的核心基团，参与了机体的损伤修复，是决定烧伤恢复顺利与否的关键因素；硒、镒、格、碘等对代谢过程也有直接影响，均能增强创伤组织的再生能力，促进创伤的愈合。微量元素通过多种途径调控炎症与氧化反应的过程，维持机体内环境的稳态，其主要是以酶的组分以及激活剂形式起作用。适量的微量元素可以促进生长发育，对维持机体各个系统的正常生理功能及对抗疾病起着重要作用。例如，硒是参与对抗病毒感染的宿主反应的关键因素之一，血清硒含量可以反映新型冠状病毒肺炎患者预后，新型冠状病毒感染后应早期足量补锌、补硒。微量元素具有重要的生理作用，因此应保证体内正常的微量元素水平。肠外营养微量元素每日
5、补充推荐剂量详见表1。表I肠外营养微状元素每日补充推荐剂址微赫元素2014年澳大利亚Ift外与肠内营养学会(AUSPEN)共识2016欧洲临床营养与代谢学会(KSPEN)共识201叫:美国胸外与肠内营养学会(ASPKN)共识锌50*100mo1.(32-65mg)38*611mo1.(2.54.0mg)39-100o1.(2.5a*6.5mg)铜58m1.(3OO6IOg)硒0.75-1.25mo1.(601.g)O.2).8x1.(16-63f;)0.25-1.25m1.(2(1.g)UIM1.(55g)1.1-1.8mo1.(60-IOOg)1.0-1.8n1.(55-1.)铁20mo1.
6、(1.iEX)可能不足17.9x1.(Img)1.0-1.2m/建议补铁并)珞O.2*O.3mo1.(10-15g)可能不足无推稗O.2)3mo1.(IO-ISf)钠0.2mo1.()9出葡可能不足无推荐无推荐碗IIMno1.(126g)O.5-I.2|Mno1.(70150.)0S1.2mo!(70-1.50)(建议补修并)注：A1.SPEN.AuMraIdbianSori.”1.rParntn1.UndEn1.rra1.Nu1.ndm.澳大利亚肠外。肠内疗养学会；ESPE、.EunyanSoCiHyforParvnteraian1.Entera1.欧洲临床营养与代谢学会;ASPEN.AnM
7、anSociT?forParen1.era1.andEntera1.N1.Hritim.美国床首界与代谢学会2.2 药代动力学研究根据微量元素的不同代谢途径，可概括如下:由蛋白质运输：白蛋白（镒、铜、锌、硒），转铁蛋白（铁、格），血浆铜蓝蛋白（铜），氯钻胺（钻），硒代甲硫氨酸（硒）；通过非蛋白载体进行运输（氟、碘、监目）O由特殊蛋白质储存：转铁蛋白（铁），甲状腺激素（碘），钻胺素（钻），硒蛋白（硒）；通过非特殊蛋白质进行储存，如金属硫蛋白（铜、锌、镒、）或氟磷灰石（氟）。消除：阳离子微量元素（铁、铜、镒、锌）主要通过胆汁进行排泄，阴离子微量元素（碘、氟）和含氧形式的微量元素（络目、钻、硒、错）
8、基本通过泌尿系统排出。三、多种微量元素注射液的临床研究及推荐意见3.1危重症、中重度烧伤应激状态下，体内分解代谢明显高于合成代谢，引起微量元素等缺乏，营养不良迅速出现，机体免疫功能显著下降，进而引起多器官功能障碍甚至衰竭。危重症患者的营养治疗是降低病死率的关键措施，此类患者需及时补充各种营养成分包括微量元素，一项综述研究纳入21项随机对照试验发现，输注微量元素可降低危重症患者的死亡率、减少机械通气时间。锌、硒均是机体抗氧化系统的重要成分，并参与机体免疫调节，然而，仅11%ICU患者血锌在正常水平，低血锌患者的序贯器官衰竭评分明显较高，推测正常水平的血锌参与维持器官正常生理功能。对于患者补硒的疗
9、效存在争议，但其安全性已得到公认。烧伤会直接破坏组织和红细胞，细胞和组织中的微量元素如铁、铜入血，导致烧伤后各种微量元素在血液中的含量有所增加，从尿液中排泄增多；镒含量在烧伤早期的尿中明显增加，可能与其持续释放入血、经尿排出有关。中重度烧伤患者伤后4周，创面局部锌、硒、镒的含量持续低于正常皮肤，且创面存在时间越长，上述微量元素缺乏越多，创面越难愈合，这可能与创面修复期需求量增加、持续丢失与摄入不足等因素有关。中重度烧伤患者由于烧伤面积和深度较大，机体代谢和能耗明显增加，创面修复也需要更多的营养供给，需及时多途径的补充微量元素，以恢复正常水平，促进创面愈合。烧伤患者及时补充维生素和微量元素，可明
10、显提高细菌清除率、降低伤口感染率和脓毒症发生率，显著缩短住院时间。一项meta分析纳入8项临床研究共计398例患者（年龄667岁），结果显示肠外补充微量元素（硒、锌、铜）可以降低感染发生率（P0.001）,其中肠外补充或口服锌还可降低死亡率。推荐意见：无法接受肠内营养的危重症患者需要及时通过肠外营养方式补充微量元素，可按照中居民膳食营养素参考摄入量12倍补充（附表1）oM2017年中田域KVI食侬鼓元It叁与握人AW快FM)MmMMT1.II1.uMMKSe-21SS*-2.0.2OQI041.64sy8岁（男，幻12/14184085120Mn9.769I1.JMSJ5506035000at
11、7*5100m301343IkYO零（9k幻WI512/204285120AOOI01.4II2J/7340506040000asSJots100m3013435091242N120MOIO4I11S340SO60400OMasMBSIOO90030I.S4J15304231134.9火6彳）192442160230AOOIA9，40M24000.7MM92IIOQ00MU4.9牛”工）222942361.54.9M18244217024060(19.9124065n4001.11.4MM1.103VJO37134.8住：EAR.IiakMrdrrarEIMVMrnt.f均.EMMdRUtnr
12、(Natekr.*”人*,I1.1.oIrraMrF1.rr，皿1*U*4.iit5MAWAttiA1.dnfariau1.rifiYtI1.AIt-a*丧水未定;,我示AIm对于中重度烧伤患者，应尽早开始肠内营养（严重烧伤的早期出现血流动力学不稳定时，不能给予营养治疗，否则会加重机体代谢紊乱，但可以给予少量肠内营养物质以保护肠黏膜屏障），存在肠内营养的禁忌证或45d内不能满足能量需求时，应改用肠外营养，推荐按照中国居民膳食营养素参考摄入量12倍补充多种微量元素，直至伤口完全愈合。证据级别：C;推荐强度：中。3.2 围手术期外科手术患者由于术后的禁食会引起或加重机体微量元素缺乏，因此围手术期及时补充微量元素非常必要。如胃肠道肿瘤患者术前即存在微量元素如铁、硒、铜、锌的缺乏和体内代谢的紊乱，术后禁食期间有进一步下降的趋势，如血清锌、硒等在术后6h明显下降，镒在术后2d明显下降，恢复饮食后仍维持在较
