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1、附件1基金会评估申报表基金会名登 i己证法定代表 申报日（本）称号人期甘肃省民政厅填报说明一、按评估申报表所列项目认真填写，内容真实、准确无误；二、评估申报表填写须用钢笔（蓝黑或碳素墨水）、签字笔，严禁使用纯蓝墨水、红墨水、铅笔、圆珠笔；三、填写内容应书写工整，字迹清楚，不得涂改；四、栏内数字，一律用阿拉伯数字填写；五、评估申报表一式两份，正本一份，副本一份。基本情况社会组织名称登记证号登记时间办公地址联系电话邮政编码网站地址电子邮箱法定代表人办公电话移动电话业务主管单位联系电话最近2年是否有不参加年检或年检不合格记录是否原因年检结论：20年度合格基本合格20年度合格基本合格上年度是否被登记管
2、理机关处罚过是否原因我单位根据民政部社会组织评估管理办法的规定，参加基金会评估。现郑重承诺如下：一、严格遵守基金会评估的各项要求、规则和纪律；二、认真完成本单位的自评，并积极配合评估小组的实地考察工作；三、填报的本单位基本情况和所提供的评估材料、会计资料内容真实、准确无误。特此承诺！基金会名称（公章）：法定代表人签名：年月日附件2基金会评估指标一、基础条件（90分）（一）法人资格（36分）1 .原始基金（16分）净资产符合原始基金数额最低限额要求2 .法定代表人（5分）按照章程规定程序选举产生年龄符合章程规定的要求3 .办公条件（10分）挂单位牌匾有独立、固定的办公住所办公自动化：有电脑、打印
3、机、传真机、复印机，能上网4 .专职工作人员（5分）秘书长为专职有其他专职工作人员（二）章程（14分）5 .宗旨和业务范围体现公益性特点（4分）按基金会章程示范文本制定章程宗旨和业务范围体现公益特点6 .章程经民主程序通过（6分）有理事签名有会议纪要7 .章程经管理机关核准（4分）章程经管理机关核准（三）登记和备案（15分）8 .按规定变更登记（5分）按规定变更登记9 .按规定备案（4分）组织机构代码证税务登记证书印章式样银行开户证明10,分支机构、代表机构登记（6分）设立分支机构、代表机构进行了登记（名称、住所、公益活动业务范围和负责人情况）终止活动的办理了注销登记（四）遵纪守法（25分）1
4、1 .年度检查（14分）按时参加年检每年年检合格12 .无违反国家法律法规和政策的行为（5分）未受到行政处罚13 .建立重大事项报告制度（6分）建立重大事项报告制度按规定时间向业务主管单位、登记管理机关报告、备案应当报批的重大活动严格执行报批手续二、内部治理（390分）（一）组织机构（126分）14 .理事会（45分）理事会人数符合有关规定理事长、副理事长、秘书长中没有现职国家工作人员兼任情况，任职年龄符合章程规定的要求受薪理事以及亲属人数符合有关规定产生、罢免程序符合有关规定（选举、换届改选、罢免、增补）召开理事会次数符合法律和章程的规定理事会议召集方式、到会人数符合法律和章程的规定章程规定
5、的有关事项决议经出席理事表决，表决人数和方式符合法律和章程的规定理事会议制作并保存了会议记录、会议决议，参会理事签名15 .监事或监事会（16分）监事任职符合条例规定监事不在基金会领取报酬按时列席理事会议履行监督职能好（检查基金会财务和会计资料，审查年度工作报告，敢于提出质询和建议）16 .分支机构、代表机构（9分）分支机构、代表机构管理严格、规范分支机构、代表机构活动不违反章程17 .办事机构（6分）设立了秘书处（办公室）等办事机构机构有明确的职责认真履行了职责18 .党组织（50分）具备条件建立了党组织能够发挥积极作用（二）人力资源管理（40分）19 .工作人员的培训、任用和考核（8分）培
6、训1（定期培训、年培训次数）考核（考察、奖惩、任用）20 .按规定落实工作人员薪酬和缴纳社会保险（28分）已落实工作人员薪酬已落实社会保险政策21 .有与业务开展相适应的志愿者队伍及志愿者管理制度（4分）志愿者配置是否合理有与业务开展相适应的相关制度（三）财务资产管理（200分）22 .会计核算（20分）会计核算和会计账目规范会计档案完备会计资料未发现弄虚作假23 .会计人员和会计机构（16分）会计、出纳分设，分工明确会计有从业资格证书会计机构负责人（会计主管人员）具备会计师以上专业技术职务资格24 .财务管理（95分）按照内部会计控制规范的规定，建立健全本单位内部会计控制制度、财务管理办法内
7、部会计控制制度、财务管理办法执行良好25 .关联方关系（18分）未发生有失公平的关联方交易未发生关联方占用基金会资金26 .财务公开与监督（40分）年度财务报告对财务信息进行了详细披露主动接受理事、监事和捐款人检查、监督定期向理事会报告27 .进行税务登记并规范使用各种票据（11分）依法进行税务登记各种票据使用、管理规范（四）档案、印章管理（24分）28 .档案管理（9分）有档案管理规定有专人负责管理规范，资料齐全，交接手续完备29 .证书管理（6分）有专人管理，交接手续完备，在办公场所悬挂登记证书正本30 .印章管理（9分）有印章管理使用规定管理符合规定，交接手续完备，无私存、遗失等现象发生
8、三、工作绩效（430分）（一）社会捐赠、募集、政府资助和政府购买服务（70分）38 .年度捐赠收入（50分）以基金会上年的捐赠收入最大值为满分，其他基金会的捐赠收入据此折算分值。按公募、非公募两类分别计算（捐赠收入二捐赠资金收入+捐赠物资收入X0.8）39 .年人均接受捐赠金额（10分）基金会每个工作人员，年人均募款10万元得1分，每增加10万元加1分，加满为止。40年接受政府资助额（10分）接受政府资助金额50万元得1分，每增加50万元加1分，加满为止。（二）公益活动规模和效益（160分）40 .公益事业支出金额（120分）公益事业支出金额41 .公益支出比例（20分）近两年来，公募基金会公
9、益支出比例和非公募基金会公益支比例，符合基金会管理条例的规定42 .行政办公费用和工作人员工资福利占当年总支出的比例（20分）近两年来符合基金会管理条例的规定（三）项目开发与运作（IIO分）43 .组织价值理念（15分）44 .项目运作规范（50分）事先有论证和计划，履行了必要的报批程序对项目进行管理，有监督和反馈机制事后有总结和评估45 .项目社会评价（15分）社会效应显著无负面影响46 .项目创新性和可持续性（30分）形成自主品牌有创意和可推广性形成可持续性（四）信息公开与宣传（90分）47 .信息公开管理（25分）48 .公开接受、使用社会捐赠情况（30分）公开接收捐款数额公开资金使用情
10、况在指定的媒体上发布年度工作报告摘要49 .公开公益资助项目种类以及申请、评审程序（15分）公开公益资助项目种类以及申请、评审程序依照公开程序选定受助对象50 .媒体宣传情况（20分）有自己的网站并及时更新有自己的刊物每年在社会媒体宣传和公开四、社会评价（90分）（一）内部评价（10分）51 .理事评价（5分）对基金会总体印象、服务质量、业务活动、民主议事、发挥作用等方面的评价52 .监事评价（5分）对基金会总体印象、服务质量、业务活动、民主议事、发挥作用等方面的评价（二）公众评价（30分）53 .捐赠人评价（20分）对基金会总体印象、资金使用、项目开发、业务活动、发挥作用等方面的评价54 .
11、受益人评价（5分）对基金会总体印象、服务质量、业务活动、兑现承诺、发挥作用等方面的评价55 .志愿者评价（5分）对基金会总体印象、项目运作、业务活动、社会效果、发挥作用等方面的评价（三）管理部门评价（50分）56 .业务主管单位评价（20分）对基金会规范性、公信力、凝聚力、发挥作用的评价57 .登记管理机关评价（20分）对基金会规范性、公信力、凝聚力、发挥作用的评价58 .其他有关管理部门评价（10分）附件3基金会评估材料目录一、报送评估机构的材料（一）基础条件与内部治理方面1.基金会基本情况介绍；59 基金会章程（复印件）；3.2021和2022年度理事会全部会议纪要（复印件）；4 .基金会
12、法人登记证、组织机构代码证、税务登记证、银行开户证明、办公住所产权证明（复印件）；5 .按规定办理变更登记（名称、住所、类型、宗旨、公益活动范围、原始基金数额、法定代表人）的相关文件（复印件）；6 .按规定设立和注销分支、代表机构的相关登记文件（复印件）；7 .2021和2022年的年度工作报告（复印件）；8 .基金会各项规章制度和管理规定（人事管理制度、财务管理制度、重大事项报告制度、分支（代表）机构管理制度、项目管理制度、志愿者使用制度、档案和证章管理规定等）（复印件）;9 .基金会工作人员花名册（包括学历、职务、职称等内容）；10 .秘书长以上负责人简历、身份证复印件及学历复印件;11
13、.2021年和2022年度资产负债表和业务活动表；12 .2021年和2022年12月份的全体人员工资表；13 .近两年在基金会领取报酬的理事姓名、领取金额以及有亲属关系的理事姓名和相互关系；14 .基金会办事机构设置情况（机构名称、人数、主要职责）15 .全部理事、监事、捐赠人、受益人、志愿者通讯录（包括姓名、单位、职务、联系电话、通信地址、邮政编码等）；16 .新闻媒体对基金会进行宣传报道的相关材料。（二）工作绩效方面17 .基金会公益项目经费的收支情况；18 .基金会公益项目情况介绍（以2021年和2022年为主，包括项目名称、开发背景、运作方式、开展情况、取得成果、经验教训等方面的内容
14、）。19 .2021年和2022年年检报告书复印件。20 .社会评价调查表（提供理事对基金会评价问卷5份。提供监事对基金会评价问卷2份。提供捐款人对基金会评价问卷10份。提供受助人对基金会评价问卷5份。提供志愿者对基金会评价问卷5份。提供业务主管单位对基金会评价问卷1份。）二、评估专家组实地考察的资料1.财务人员从业资格证书；2. 2021年和2022年度工作计划和工作总结；3.2021年和2022年度会计账薄、凭证及审计报告；4 .签订劳动（聘用）合同和落实社会保险的证明材料；5 .2021年和2022年度关联方交易和占用基金会资金的情况；6 .基金会定期向理事会报告基金会财务状况的相关证明材料；7 .基金会工作人员参加培训的次数和内容的证明材料（政府部门组织的管理知识培训和基金会组织的业务培训）；8 .公益项目论证和计划的证明材料；9 .公益项目履行报批手续的证明材料；10 .公益项目建立监督机制、反馈机制的证明材料；11 .公益项目进行事后总结和评估的证明材料；12 .公益项目取得显著社会效应的证明材料；13 .基金会公开接收捐款数额的证明材料；14 .基金会资金使用情况的证明
