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1、消化内科下消化道狭窄的内镜治疗诊疗精要一、解剖基础大肠从解剖结构来讲可分为盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠。盲肠通过回盲瓣延续于回肠，升结肠自盲肠处上升至肝右叶下面，成为横结肠肝曲，继续向左走行，于脾的下方急转直下，构成结肠脾曲，连于降结肠。乙状结肠位于盆腔，并在第三撕椎上缘水平移行于直肠。直肠长为1215cm,沿能骨、尾骨向下行，与肛管形成一个近似90。的弧度，其上、下两端较狭窄，中间膨大形成直肠壶腹部，直肠上2/3的前面和上1/3的两侧均有腹膜覆盖。直肠内壁有三个横行的半月状皱裳突向肠腔，称为直肠横皱赞，中间的一个，相当于腹膜返折处，在腹膜返折的下方，直肠无浆膜层。二、扩张术目
2、前，良性病变引起的大肠狭窄可采用内镜下球囊扩张治疗，而恶性狭窄为解除肠梗阻可以在内镜下球囊扩张后放置金属内支架。（一）适应证与禁忌证1 .主要适应证主要适应证如下：大肠癌术后吻合口狭窄，经扩张解除梗阻后考虑进一步治疗者；炎症性狭窄（包括克罗恩病、肠结核、溃疡性结肠炎等）者；不能切除的晚期大肠肿瘤和盆腔肿瘤经扩张后放置金属支架者；放射性肠炎引起的肠腔狭窄者；吻合器痔环切术（PPH）术后吻合口狭窄者；大肠肿瘤行内镜黏膜下剥离（ESD）术后狭窄者。2 .主要禁忌证主要禁忌证如下：肠腔狭窄长度过长，超过5cm者;狭窄弯曲度过大（如脾曲、肝曲等高位弯曲部位）者；狭窄部位有严重的炎症者，有发热、腹痛等；有
3、痿管和深部溃疡、狭窄部有较大憩室者；肠镜不能查到狭窄部位或视野不清者；患者一般情况差，无法耐受此手术者。（二）术前准备1.患者准备手术前，应告知患者及其家属在检查、治疗过程中及检查、治疗后可能发生的严重并发症和事先难以预料的情况甚至生命危险。患者及其家属应对上述治疗过程中可能出现的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解后，内镜医师方可对患者采用该治疗方法。术前禁食、胃肠减压、开通静脉通路、监测生命体征。对不全梗阻者，术前可予低压灌肠23次；若为完全梗阻者则不需任何肠道准备。术前地西泮5mg肌内注射，山蔗若碱IOmg静脉推注，以镇静、解痉。同时备好吸引器，防止梗阻解除后大量粪水涌出，影响进一步治
4、疗和术后清洁。3 .器械准备（1）带透视屏幕的X线透视机。（2）电子内镜系统CF240或260型电子肠镜、吸引器及冲水管等。（3）斑马导丝、扩张导管（有640mm的9种不同口径），一般大肠狭窄通常采用1520m的两种口径即可。（4） 60%的复方泛影葡胺、生理盐水、润滑油、注射器等。（5）扩张器压力泵，最大扩张时较适当的压力在（810.6kPa,8atm）o（三）操作方法采用CF型电子肠镜（OlymPUS公司）和Ballon-CRE型球囊导管（Boston公司），根据压力的大小不同，相应球囊扩张的直径不同。对结直肠狭窄通常采用直径1520mm的两种规格球囊导管，球囊长度为5.5cmo肠镜下找到
5、狭窄的吻合口，经活检孔道插入冲水管，注入水溶性造影剂泛影葡胺，观察狭窄部位的大小、形态、长度。低位狭窄可以在内镜下直视进行扩张，高位狭窄必须在X线透视下进行。将斑马导丝经内镜活检孔道插入狭窄部上端，然后将CRE球囊涂上润滑油，通过导丝置入狭窄部，使球囊中部位于狭窄最细处。用压力泵慢慢注入造影剂或无菌生理盐水。根据不同需要，使压力保持在（30408106kPa,38atm）,球囊扩张直径为1520mm,保持扩张25min,放球囊，将球囊导管退回肠镜活检孔内。若扩张有效，可立即有大便或气体排出。狭窄部的肠黏膜因扩张后轻微撕裂而有少量渗血，可不处理，若出血明显，局部喷洒止血药物即可。根据经验，在使用
6、内镜球囊扩张后，内镜能顺利地通过狭窄部位获得成功，症状可消失。症状再发作时，和首次一样进行内镜下球囊扩张术。一般情况良好的患者，经初次扩张后2周内再扩张治疗1次,效果将更好。采用内镜下球囊扩张后效果不明显者，可以加用针状刀行放射状切开，切开34处，每处深为O.20.3cm。对于吻合口狭窄的患者，如吻合口处有吻合钉残留，可同时予以取出。（四）疗效评价球囊扩张导管是由高弹性橡胶制成，具有高强度扩张和回缩功能，支持力强，有弹性，可根据病情需要采用不同的压力和扩张直径。扩张时球囊可产生放射状扩张力作用于狭窄部位，而不产生纵向撕脱力，不易造成肠管损伤，并能在肠镜直视下进行。内镜下球囊扩张治疗结直肠狭窄是
7、一种操作简单、安全、有效的治疗方法。特别是对结直肠良性狭窄，球囊扩张治疗应是首选的方法，但需长期随访，必要时可重复进行扩张，这样可以使绝大部分良性狭窄患者避免剖腹手术。三、金属支架置入术（一）适应证与禁忌证1 .主要适应证结直肠癌性梗阻。应用主要分为两类，一是对肿瘤可以根治切除者，暂时解除梗阻症状，恢复肠道通畅，替代结肠造衰术，改善患者的一般状态，在此基础上进行全面检查以了解肿瘤的分期和转移情况，同时进行充分彻底的肠道准备，限期行肿瘤根治性切除术加肠吻合术，避免二次手术创伤；二是作为姑息性治疗的一种措施，适用于肿瘤晚期患者，局部病灶不能切除的原发性、复发性结直肠恶性肿瘤患者，或无法耐受手术的结
8、直肠晚期恶性肿瘤患者；子宫癌、前列腺癌及其他盆腔占位无法手术切除，肿块压迫肠腔或经放射治疗后的放射性肠炎引起梗阻者；结直肠癌合并肠痿者;结直肠癌拒绝肠造口，同意或要求支架治疗者。2 .主要禁忌证疑有消化道穿孔者；明确有腹腔广泛转移、多发性狭窄或狭窄部位过长估计12个支架无法缓解者；各种良性疾病（如溃疡型结肠炎、肠结核、肠外伤、克罗恩病等）引起的结、直肠梗阻者；肠粘连、扭曲、良性病变压迫等引起的大肠狭窄者；先天性巨结肠引起的大肠梗阻者；术后吻合口狭窄者（除外吻合复发伴远处转移无法手术切除者)。(二)术前准备与器械术前准备同大肠狭窄内镜扩张术，另需准备国产或进口的结直肠金属支架。(三)操作方法常规
9、肠镜检查，在X线透视下将导丝经肠镜钳道插入狭窄远端，沿导丝插入造影管，注入造影剂泛影葡胺，观察狭窄部位的大小、形态、长度。对于经内镜钳道释放(throughthescope,TTS)支架的病例,扩张并非十分必要，但对于经导丝释放(OVertheWire,OTW)支架的病例，一般需先进行狭窄部扩张。球囊扩张时，利用导丝将扩张球囊引入狭窄部，使球囊中部位于狭窄最细处。用压力泵慢慢注入造影剂或无菌生理盐水。根据不同需要使压力保持在(304.08106kPa,38atm),球囊扩张直径为1215mm,保持扩张25min0扩张后可见狭窄部的肠道黏膜因轻微撕裂而有少许渗血，可不须特殊处理；若出血明显，局部
10、喷洒止血药物即可。扩张后经内镜钳道将导丝尽可能深插，确认狭窄的部位和长度，并于狭窄部两侧置金属夹做内标记。对内镜无法通过狭窄部的病例，需先根据造影确定狭窄的部位及长度，再将软质导丝在X线透视下尽可能地深插，然后使用塑料套管更换硬质导丝，以增加推送系统插入狭窄部的成功率，降低穿孔的发生率。选择合适的国产或进口的直径为2030mm带膜或不带膜的金属支架，长度为狭窄段长度再加长约4cm。在X线透视下，通过导丝将支架推送系统插入狭窄部，这时可以再沿支架推送系统插入内镜，以便在内镜监视下释放支架。为防止导丝及支架推送系统在肠腔内盘曲，可以将推送系统与内镜用橡皮圈固定，以内镜带动推送系统前进。通过内镜确认
11、狭窄近端的位置，然后在X线透视下借助金属标记物或造影情况确认远端的位置，使支架两端均超出狭窄段后,即可在X线透视及内镜直视下释放支架。支架释放时，需在内镜和X线结合下及时了解支架的位置及远端开放程度，在支架释放出之前，可推进或拉出支架释放系统，及时校正支架的位置。由于结直肠特殊的解剖因素，其位置不固定，肠管走向变异度大，且管腔有伸缩性，这给内镜介入治疗造成了一定的困难，因而影响了肠道内支架临床应用的推广。结合文献报道和经验，以下几点将有助于提高肠道癌性梗阻内镜治疗的成功率。内镜和X线透视相结合可以提高支架释放的准确度。内镜下找到狭窄部位，在X线透视辅助下将导丝插入狭窄远端，沿导丝插入造影管，注
12、入水溶性造影剂，观察狭窄病变的部位、形态和长度，释放支架时，内镜确认支架近端的位置，X线透视确认远端的位置。在狭窄部位的两侧置金属作内标记或外标记，对支架的释放有重要指导意义。将导丝尽可能深插，再使用塑料套管更换硬质导丝，以免置入支架推送系统时导丝弯曲弹出。对位置较深的结肠梗阻要及时更换大钳道治疗型前视镜，以TTS方式释放支架，可以减少操作时间，提高成功率，但是以TTS方式需采用专用的WallstentEnteral支架，该支架均为非带膜支架，直径相对较小（2022m）四、并发症的预防及处理（一）肠壁穿孔直肠与乙状结肠交界处和乙状结肠是最难通过且发病率最高的地方，所以下消化道的穿孔多见于此。由
13、于结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。一部分结肠位于腹膜后，穿孔后容易漏诊，常导致严重的腹膜后感染。肠壁穿孔可分为腹膜内穿孔和腹膜外穿孔。1.常见原因操作手法不得当导致机械性损伤，如盲目暴力操作，注气过多，扩张力量过大等；肠道本身疾病可导致肠壁结构薄弱，如结肠憩室、溃疡性结肠炎等。2 .临床表现一旦出现肠壁穿孔，患者即感到下腹部持续性疼痛，并逐渐加重。检查结束下床活动后更明显。有时还会有肩背部的放射痛，甚至出现休克。由于检查前患者已经过肠道准备，穿孔后流入腹腔的肠内容物并不一定很多，因此有时早期发现穿孔较为困难。当发生弥散性腹膜炎时，患者才出现全腹压痛、反跳痛与肌紧
14、张，但穿孔部位压痛最明显，肠鸣音消失等，故内镜医师需要提高警惕。腹膜外穿孔的患者早期多无症状和体征，逐渐出现皮下气肿，继而出现发热、腹胀、腹痛等。下端直肠因位于腹膜返折以下，故下端直肠穿孔并不表现为腹膜炎，而是引起严重的直肠周围感染。腹部X线片或透视发现膈下有游离气体或腹膜后有积气，若腹部肠管普遍胀气或有液气平面则可进一步明确诊断。必要时可行诊断性腹腔穿刺。3 .预防和处理对于较小或不完全的腹膜内穿孔，如果患者症状及体征较轻，可采用非手术治疗，这也可作为术前准备和术后支持疗法。禁饮食，进行胃肠减压。维持水、电解质平衡与营养，即输液，补充钾、钠、氯，必要时输全血、血浆或人体白蛋白，如治疗时间较久
15、或全身情况差者，行全胃肠外营养补充氨基酸和高糖溶液。根据细菌培养及药物敏感实验选择合适的抗生素（如氨芾西林、庆大霉素、甲硝嗖、先锋霉素等）。严密观察病情变化，一旦病情加重应立即手术治疗。对于较大的穿孔，需立即手术，除少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的患者可考虑一期修补或一期切除吻合外，大部分患者均需先行肠造口术或肠外置术，待34周患者情况好转后，再行关闭痿口。对于腹膜外穿孔，一般都采取禁食、抗感染、静脉营养支持等保守治疗，如形成脓肿，需切开引流。直肠下端穿孔可引起直肠周围感染，应充分引流直肠周围间隙以防止感染扩散。良好的视野对于肠镜操作是非常重要的，而对于大肠狭窄的患者，肠道准备往往不充分
16、，内镜治疗时用生理盐水冲洗以获得较好的视野，可减少盲目操作，控制治疗过程中的注气量也是预防肠穿孔的有效措施。另外，需严格掌握内镜治疗的适应证和禁忌证，避免使用过量的镇静剂。（二）肠道出血1.常见原因行内镜治疗时，由于狭窄段过度扩张，置入支架张力过高可导致肠道黏膜撕裂；技术操作不熟练，也可导致肠道黏膜被擦伤，引起出血，尤其是有出血倾向者，术后出血的概率明显增加。另外，后期支架的移位也可导致肠道出血。2 .临床表现肠镜治疗后一般都会出现暗红色或鲜红色血便，量少，经对症、止血处理后均可缓解。少数患者可出现大量鲜红色血便，并很快出现失血性休克，再次行肠镜检查可明确出血部位。3 .预防和处理大肠狭窄行扩张治疗和内支架置入后，患者出现少量的便血，可暂不处理，但应
