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1、消化内科急性结直肠梗阻的内镜治疗诊疗精要急性结直肠梗阻是常见的外科急腹症，包括良性梗阻和恶性梗阻。常见病因包括结直肠原发性和继发性恶性肿瘤、结肠扭转、粪块堵塞、肠套叠、肠粘连及假性结肠梗阻等，其中以原发性结直肠肿瘤最为常见。特别是近年来随着人口老龄化以及结直肠癌发病率的上升，急性结直肠梗阻的发病率也在增加。有7%28%的结直肠癌是以急性完全或不完全性肠梗阻为首发症状，特别是左半结肠癌。而结直肠梗阻是闭褛性梗阻，是一种需要急诊处理的外科急腹症，若不能及时有效地解除梗阻，可导致水和电解质紊乱、肠壁缺血坏死穿孔、感染性休克等严重并发症。过去手术治疗是唯一的有效处理方法，但由于发生梗阻的患者一般全身情
2、况均较差，又无法进行充分的肠道清洁准备，手术的并发症发生率及病死率较高。对于部分可以根治性切除的患者，外科医师也多倾向于先行Hartmann术，然后择期关闭造痿，这种处理方式对患者造成了二次手术创伤，使患者恢复期延长、费用增加。而经内镜放置金属支架或肠梗阻导管治疗急性结直肠癌性梗阻却是一种安全、有效的新方法，可以迅速解除患者的梗阻症状，避免仓促进行各种急诊手术。下面对相关的急性结直肠梗阻的内镜治疗分别加以阐述。一、金属支架置放术（一）适应证和禁忌证1 .适应证金属支架在大肠癌性梗阻治疗中的应用主要分为两类:一类是暂时过渡性放置，替代结肠造瘗术，解除梗阻症状,恢复肠道通畅。在此基础上进行全面检查
3、，了解肿瘤的分期和转移情况，同时采取积极支持治疗改善患者的一般情况,进行充分彻底的肠道准备，择期行肿瘤根治性切除加肠吻合术，避免二次手术创伤，提高生存率，改善患者的生存质量。主要适用于一般情况尚可、无严重并发症、肿瘤可以根治性切除者。另一类是作为姑息性治疗的一种措施，适用于肿瘤晚期、已有广泛转移、局部病灶不能切除的原发性或复发性大肠恶性肿瘤者，有严重并发症不能耐受手术和拒绝手术治疗原发性或复发性大肠恶性肿瘤者，不能切除的盆腔恶性肿瘤（如子宫癌、前列腺癌及其他盆腔占位性疾病）浸润压迫肠腔或经放射治疗后的放射性肠炎引起梗阻者。估计患者还有一定的生存期，本方法可作为姑息性治疗的一种措施，替代姑息性结
4、肠造痿术，解除梗阻，使患者能够摄食，同时可免去患者长期背肛袋之苦，提高患者生活质量。2 .禁忌证疑有消化道穿孔者；明确有腹腔广泛转移、多发性狭窄或狭窄部位过长、估计12个支架无法缓解者；各种良性疾病（如溃疡型结肠炎、肠结核、外伤、克罗恩病等）引起的大肠梗阻者；肠粘连、扭曲、良性病变压迫等引起的大肠狭窄者；先天性巨结肠引起的大肠梗阻者；术后吻合口狭窄者（吻合口复发伴远处转移无法手术切除者除外）。（二）术前准备及器械1 .患者准备手术前应对患者及其家属告知在检查和治疗过程中及检查或治疗后可能发生严重的并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险。患者及其家属应对上述治疗过程中可能出现的并发症和危险情况
5、表示完全理解，内镜医师方可对患者采用该治疗方法。术前禁食，胃肠减压，开通静脉通路,监测生命体征。对不全梗阻者，术前可予以低压灌肠23次；若为完全梗阻者，则不需任何肠道准备。术前地西泮5mg肌内注射，山葭若碱IOmg静脉内推注，以镇静、解痉。同时备好吸引器，防止梗阻解除后大量粪水涌出而影响进一步治疗和术后清洁。2 .器械准备带透视屏幕的X线透视机；电子内镜系统CF240或260型电子肠镜、吸引器及冲水管等；国产或进口的金属支架，包括导丝、造影导管、扩张器等。（三）操作方法进行常规肠镜检查，找到狭窄部位，在X线透视辅助下将导丝经肠镜钳道插入狭窄远端，沿导丝插入造影管，注入水溶性造影剂泛影葡胺，观察
6、狭窄部位的大小、形态、长度。对于结直肠癌性狭窄，放置支架前一般不需要进行扩张;对于严重缩窄性狭窄，直径小于5mm,以致支架释放器也无法通过的病例，可进行探条或球囊扩张。内镜无法通过狭窄部位的病例，需要先依靠造影确定狭窄的部位及长度，并于狭窄部位肛侧置金属夹作标记。再将软质导丝在X线透视下尽可能深插，然后使用塑料套管更换硬质导丝，以增加推送系统插入狭窄部的成功率，降低穿孔的发生率。根据狭窄病变所处部位、形态和长度，选择合适的国产或进口金属支架，直径为2530mm,长度为狭窄段长度再加长4cm左右。在X线透视辅助下，通过导丝将支架推送系统插入狭窄部。对于一些结肠扭曲严重的病例，为防止导丝及支架推送
7、系统在肠腔内盘曲，可以尝试将推送系统与内镜用橡皮圈固定，以内镜带动推送系统前进。内镜确认狭窄肛侧的位置，然后在X线透视下借助造影情况确认近侧的位置，使支架两端均超出狭窄段2cm后，即可在X线透视及内镜直视下释放支架。支架释放时需在内镜和X线透视结合下及时了解支架的位置及近侧端开放程度，在支架释放2/3之前，可推进或拉出支架释放系统，及时校正支架的位置，确保支架两端至少超出狭窄段2cmo对于直肠中下段梗阻病例，支架放置位置不能过低，否则会有较严重的直肠刺激症状。由于结直肠特殊的解剖因素，其位置不固定，肠管走向变异度大，且管腔有伸缩性，这给内镜介入治疗造成了一定的困难，因而影响了肠道内支架临床应用
8、的推广。根据经验,笔者认为以下几点有助于提高肠道癌性梗阻内镜治疗的成功率:内镜和X线透视相结合可以提高支架释放的准确度。内镜下找到狭窄口,在X线透视辅助下将导丝插入狭窄近侧,沿导丝插入造影管，注入水溶性造影剂，观察狭窄病变的部位、形态和长度，释放支架时，内镜确认支架肛侧的位置,X线透视确认近侧的位置；在狭窄部位两侧置金属夹作内标记或外标记，对支架的释放有重要指导意义；将导丝尽可能深插，再使用塑料套管更换硬质导丝，以免置入支架推送系统时导丝弯曲弹出；对位置较深的结肠梗阻要及时更换大钳道治疗型前视镜，以TTS方式释放支架，可以减少操作时间，提高成功率。（四）术后处理放置支架者，术后适当补液l2d,
9、逐渐进食水、无渣及少渣饮食，可予以适量液状石蜡或缓泻剂口服通便。术后第3d,进行常规X线复查，了解支架的位置及扩张情况及腹部肠管减压的效果。梗阻缓解后，可以对患者进行全面检查,了解肿瘤的分期和有无转移，同时采取积极支持治疗改善患者的一般情况。对于一般情况尚可、无严重并发症、肿瘤可以根治性切除者，支架放置710cl后，在进行充分的肠道准备情况下，择期行肿瘤根治性切除加肠吻合术。这样就避免了二次手术创伤，提高生存率，改善患者的生活质量。对于经全面评估后考虑肿瘤不能切除的晚期原发性或复发性大肠恶性肿瘤者，不能切除的盆腔恶性肿瘤浸润结直肠致梗阻者，已有广泛转移、有严重并发症不能耐受手术和拒绝手术治疗者
10、，支架就作为永久性姑息性治疗，这样可以免去患者长期背肛袋之苦，提高生活质量。（五）并发症常见并发症有出血、穿孔、支架阻塞（如粪块嵌顿、肉芽或肿瘤组织增生等）及支架的移位。并发症的发生主要与支架的释放系统、类型（覆膜或非覆膜）、直径、导丝的质地和硬度、病变部位的形态和长度及胃肠动力等因素有关。术前根据病变的具体情况选取合适的支架可以减少并发症的发生。覆膜和非覆膜支架各有其优缺点，需根据具体病变情况选择。一般覆膜支架可以防止肿瘤向腔内生长造成再发梗阻，比较适合肠律弯曲少而小的病例，但稳定性和硬度欠佳，置入后容易发生滑动；不覆膜支架柔软性好，置入后不易滑动，但是随着时间延长，由于肿瘤继续向腔内生长易
11、再发梗阻。二、经肛肠梗阻导管置入术内镜下放置经肛肠梗阻导管也是治疗各种原因引起的结直肠梗阻的有效方法，特别适用于良性疾病导致的梗阻者和中低位直肠癌性梗阻者。导管置入只作为暂时性治疗措施,可以随时去除而不影响疾病的后续治疗。(一)适应证和禁忌证1 .适应证(I)急性结直肠癌梗阻估计肿瘤能够切除，特别是中低位直肠癌需要考虑能否保肛问题者，先放置肠梗阻导管,待急性梗阻缓解、一般情况改善后再行一期手术切除者。(2)各种良性病变(包括腔外压迫、吻合口狭窄等)引起的结直肠梗阻者。(3)各种非机械性的结直肠梗阻者，包括假性结肠梗阻者。2 .禁忌证(1)结肠镜不能达到梗阻部位、导丝不能通过狭窄段的患者。(2)
12、有血运障碍的病例是肠梗阻导管的绝对禁忌。(3)绞窄性肠梗阻、肠梗阻伴腹膜炎者。(二)术前准备及器械(1)患者和一般器械准备同金属支架置放术。(2)肠梗阻导管：根据需要选择使用的肠梗阻导管(直径为7.3mm,长度为120cm,Cre-ate公司)，首先确认导管有无破损，特别是球囊部分。(3)导丝、钳道对应扩张器、狭窄部扩张用扩张器：拆开肠梗阻导管套件后需逐一检查有无弯曲和破损。(4)润滑膏或橄榄油：插入肠镜和沿导丝插入钳道对应扩张器、狭窄部扩张用扩张器、导管时作为润滑剂使用。(5)泛影葡胺和注射器：用于造影，向导管球囊注水，对肠内容物进行吸引。(6)固定肠梗阻导管用黏度较强的胶布、排液袋、排液袋
13、与肠梗阻导管连接用接续管、延长管。(7)其他所需要的一般物品：听诊器、血压计、乳胶手套、作为参考用的CT片或腹部X线片。(三)操作方法进行常规肠镜检查，找到狭窄口，在X线透视辅助下将导丝经肠镜钳道插入狭窄口侧端，沿导丝插入造影管，注入水溶性造影剂泛影葡胺，观察狭窄部位的大小、形态、长度。然后以造影管将导丝引入狭窄口侧端深处，再在X线透视下经钳道沿导丝插入钳道对应扩张器，通过狭窄部位，将导丝及细扩张器保持原位，退出肠镜，沿细扩张器将狭窄部扩张用扩张器插入并通过狭窄部，此时一定要在透视辅助下操作,避免粗暴用力，扩张后沿细扩张器将肠梗阻导管插入，使球囊部分通过狭窄部，向球囊注入3045mL蒸锵水即完
14、成操作。若狭窄部位较高，可在肠镜下以活检钳辅助导管插入狭窄部。肠梗阻导管置入术，目前在国内尚处于起步阶段，由于病例较少，需要进一步积累病例以总结经验。但就目前的成功病例而言，其疗效是肯定的、安全的，有望成为治疗良性急性结直肠梗阻和中低位直肠癌性梗阻的首选治疗措施。（四）术后处理经肛肠梗阻导管置入成功后，应适当固定肛门以外的部分，连接负压吸引器，每天用生理盐水冲洗23次，每次5001000mL,若粪便较黏稠，可用50mL注射器，一次向肠腔内注入200300mL温生理盐水，留置2030min,再抽出，反复冲洗肠腔。每天测量腹围，准确记录24h出入液量。对于可以根治性切除癌性梗阻者，导管放置7-10
15、d后，在进行充分的肠道准备情况下，可择期行肿瘤根治性切除加肠吻合术。（五）并发症1 .水、电解质紊乱水、电解质紊乱多是由失去大量的水分及电解质造成的。术后要严密记录24h出入液量，及时补充损失和生理需要的水、电解质，量出为入。2 .导丝造成的消化道损伤肠梗阻引起的肠管肿胀会使肠壁变得非常脆弱，容易受到损伤。沿导丝插入扩张导管时，导丝弯曲，导管插入狭窄前肠管侧壁易造成消化道穿孔。因此操作时，要在X线透视监视下进行，避免暴力操作，一旦穿孔应立即进行手术。3 .无法收缩球囊，造成拔管困难球囊腔内产生结晶而闭塞，从球囊注入口处无法排液。注意不要向球囊内注入可能产生结晶的液体以防止故障发生。如果发生可用ImL的注射器注入蒸储水，反复洗净球囊腔后即可排液。不可勉强拔管，勉强拔管可能会引起肠套叠及肠破裂；也不可注入过量液体强制使球囊破裂，否则容易导致肠壁损伤。并发症的产生有肠管自身的原因，也有拔管过早或经口摄食过早的因素。所以要谨慎考虑肠梗阻导管的拔管时机以及经口摄食的时间。总之，经内镜放置金属支架和肠梗阻导管能够有效地缓解患者的梗阻症状，避免行结肠造疹术，它操作简单、经济有效，可以显著降低患者的创伤和痛苦，提高患者的生活质量，为急性结直肠癌性梗阻的治疗开辟了一条新的途径。
