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出生医学证明遗失声明（新生儿姓名），（性别）是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。母亲姓名：出生年月：国籍：民族:身份证号：联系电话：现居住地：父亲姓名：出生年月：国籍：民族:身份证号：联系电话：现居住地：孩子出生时间:年月日时分出生地：省市（州）区（县）已经在医院办理过出生医学证明，因原因要申请补办出生医学证明。原出生医学证明号码为:以上情况真实有效，由本人承担所有法律责任。复述并签字：母亲/父亲签名：日期:
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