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1、起搏治疗指南的发展历程起搏治疗指南的发展历程1984198419971997199820022002ACC/AHA/NASPE20082008ACC/AHA/HRSpacemakerICDCRTCRTDCHFAFHOCMLQTSSyncopeSSSAVB心脏器械治疗适应证心脏器械治疗适应证-Dr.S.Furman(1960,NY)V V I病态窦房结综合证房室传导阻滞药物治疗药物治疗心动过缓心动过缓起搏是否必需！起搏是否必需！应当植入起搏器应当植入起搏器u临床治疗所必须的药物导致症状性心动过缓，临床治疗所必须的药物导致症状性心动过缓，u1998,2002,2008 年年HRS/AHA/ACC指
2、南从未改指南从未改变，都是变，都是I类建议类建议u Permanent pacemaker implantation is indicated for symptomatic sinus bradycardia that results from required drug therapy for medical conditions.(Level of Evidence:C)u Permanent pacemaker implantation is indicated for third-degree and advanced second-degree AV block at any an
3、atomic level associated with arrhythmias and other medical conditions that require drug therapy that results in symptomatic bradycardia.(Level of Evidence:C)JACC Vol.51,No.21,20082008 AHA/ACC/HRSAtrio-Atrio-ventricularventricularInter-Inter-ventricularventricularIntra-Intra-ventricularventricularCaz
4、eau,et al.PACE 2003;26Pt.II:137143 近年来，心脏起搏治疗充血性心衰的 实验和临床研究取得了进展，为治疗心 衰开创了新的途径 实际实际 计划计划心脏再同步治疗与对照组比较，所有原心脏再同步治疗与对照组比较，所有原因死亡率下降因死亡率下降36%36%二级研究终点（所有原因死亡率）二级研究终点（所有原因死亡率）CRT 疗效InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCE ICDCONTAK-CDInsync ICD改善心功能改善心功能降低死亡率降低死亡率荟萃分析 +COMPANION +CARE-HFCRT/D适应症：I类类最佳药物治疗基础上NY
5、HA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）对于QRS波增宽(120ms）充血性心力衰竭患者，CRT治疗可改善心功能，降低死亡率。已列为一类适应证研究研究HF 程度程度对照组对照组(n)治疗组治疗组(n)总死亡率降总死亡率降低低对照组中对照组中猝死占总猝死占总死亡率比死亡率比例例治疗组中治疗组中猝死占总猝死占总死亡率比死亡率比例例MERIT-HF1(Metoprolol)II,III,IV2001199034%60%54%BEST2(Bucindolol)III,IV1354135410%45%44
6、%CIBIS-II3(Bisoprolol)III,IV1320132734%36%31%CARVEDILOL(US)4II,III,IV39869665%48%54%RALES5III,IV84188230%28%29%1 MERIT-HF Investigators.Lancet.1999;353:2001-2007.4 Packer M.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.2 BEST Investigators.N Engl J Med.2001;344:1659-1667.5 Pitt B.N Engl J Med.1999;341:709-717.3 C
7、IBIS-II Investigators.Lancet.1999;353:9-13.心脏猝死心脏猝死 42%HF 恶化恶化36%其他心血管死亡其他心血管死亡Publications reporting all-cause mortality,CV death,SCD,death by progression of HF(N=20728 pts,control groups,16 studies)Consensus,Solvd T,Solvd P,Save,Aire,Trace,Rales,Ephesus,Cibis,US Carvedilol,Merit HF,Cibis II,Best,C
8、apricorn,Copernicus,Comet1 MERIT-HF Study Group.LANCET.1999;353:2001-2007.12%24%64%CHF其他其他猝死猝死(N=103)NYHA II26%15%59%CHF其他其他猝死猝死(N=103)NYHA III56%11%33%CHF其他其他猝死猝死(N=27)NYHA IVMERIT-HF研究死亡模式分析发现,NYHA II/III的患者猝死比例高于心衰恶化Moss AJ.N Engl J Med.2002;346:877-83.除颤器组传统组P=0.0070.90.80.70.60.0生存率01234YearNo.
9、At Risk除颤器组 742502(0.91)274(0.94)110(0.78)9传统组 490329(0.90)170(0.78)65(0.69)3传统组2年死亡率25%0.40.30.20.10Mortality06121824303642485460Months of follow-upAmiodaroneICD TherapyPlaceboHR97.5%ClP-ValueAmiodarone vs.Placebo1.060.86,1.300.529ICD Therapy vs.Placebo0.770.62,0.960.007CRT/CRTD的指南描述如下：I类类最佳药物治疗基础上
10、NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）心力衰竭患者具有较高的猝死发生率，应用带有除颤功能的CRT-D能进一步减低死亡率。已列如一类推荐（一）（一）心力衰竭合并房颤患者CRT治疗治疗 中重度心力衰竭患者的房颤发生率为25%50%，但CRT的随机试验多局限于窦性心律的患者。IIa类类 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms 但系心房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B）关于已植入起搏器患者CRT治疗传统右室
11、心尖部起搏是引起 心力衰竭、心房颤动原因之一 MOST 试验:DDDR模式下当右室心尖起搏时，心衰住院风险性是右室心尖起搏时的2.6倍Risk of HFHCumulative%Ventricular PacingRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0Within 95%confidenceSweeney MO,et al.Circulation 2003;23:2932-2937MOST 试验:当VP40%时,右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰风险增加54%(up to 40%VP)Risk of HFH5Cumulative%
12、Ventricular PacingRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0Within 95%confidenceSweeney MO,et al.Circulation 2003;23:2932-2937 LVEF/LVFS降低 LVEDD增加 ESV增加 左室重构 左房直径增加 引起二尖瓣反流右室起搏右室起搏 房室结房室结窦房结窦房结右室心尖部起搏导致心脏失同步右室起搏的风险 导致电学失同步IIa类类 最佳药物治疗基础上LVEF35%、NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者 若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的（证据
13、水平：C）。对于QRS时限120ms又合并心功能不全患者是否能从CRT获益？l 前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验l 目的：评价CRT在QRS时限130ms，而超声或多普勒证实存在机械收缩不同步的心衰患者中的疗效l 方法：入选后随机分为CRT ON和OFF组，36个月随访RethinQ研究研究N Engl J Med.2007;357(24):2461-71 研究结果CRTCRT组与对照组患者间组与对照组患者间无显著性差异无显著性差异（46%Vs Vs 41%，p=0.63p=0.63）亚组分析亚组分析 QRSQRS时间时间120 ms120 ms的患者亚组，的患者亚组，CRTCRT治疗后
14、其最大耗氧量显著增治疗后其最大耗氧量显著增加（加（p=0.02p=0.02）QRSQRS时间时间120 ms120 ms的患者亚组最大耗氧量无显著增加的患者亚组最大耗氧量无显著增加 N Engl J Med.2007;357(24):2461-71 结论 CRT治疗未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示CRT治疗未能使窄窄QRSQRS的心衰患的心衰患者者获益N Engl J Med.2007;357(24):2461-71 轻度心衰患者再同步治疗轻度心衰患者再同步治疗(REVERSE试验试验 旨在评价旨在评价CRT 能否为能否为NYHA 分级分级I 或或II 级伴有宽级伴有宽QRS 波患者带
15、来益处。波患者带来益处。610 例例 心衰心衰II 或或I 级级病人中病人中 QRS120 ms LVEF 40%）.Lind C et al.J Am Coll Cardiol.2008;52(23):1834-43.REVERSE 研究研究REVERSE 研究结果表明研究结果表明 CRT 降低心衰住院率降低心衰住院率（危险比率（危险比率0.47,p=0.03）和改善心室结构和功能。和改善心室结构和功能。在第在第12 个月随访时，与个月随访时，与CRT 关闭相比，关闭相比，CRT 治治疗病人之心衰发生率明显下降疗病人之心衰发生率明显下降 （21%vs 16%，p=0.10)；LV 收缩末期容
16、积指数（收缩末期容积指数（-18.4 29.5 ml/m2 vs-1.3 23.4 ml/m2,p 0.0001）及其他再塑指）及其他再塑指标明显改善。标明显改善。Lind C et al.J Am Coll Cardiol.2008;52(23):1834-43.Cardiac-Resynchronization Therapy for the Preventionof Heart-Failure Events（MADIT-CRT)（心脏再同步化治疗预防心衰事件）（心脏再同步化治疗预防心衰事件）2009，10October 1,2009 vol.361 no.14在4.5年的时间里入选并随访了1820例 射血分数30%、QRS波宽度130ms、NYHA I级或II级的缺血性或非缺血性心肌病患者，所有患者按3:2的比例随机分为 CRT+（ICD）组（1089例）或单纯的ICD组（731例）。N=1820p0.001731(1.00)621(0.89)379(0.78)173(0.71)43(0.63)1089(1.00)965(0.92)651(0.86)279(0.80)58(0.7
