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1、第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病心脏瓣膜病概述心脏瓣膜病概述 是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等原是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构和（或）功能异常因引起的单个或多个瓣膜结构和（或）功能异常的一组心血管疾病，主要是瓣口狭窄和（或）关的一组心血管疾病，主要是瓣口狭窄和（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，继而引起瓣膜结构和（或）功能异常。主要害，继而引起瓣膜结构和（或）功能异常。主要累及二尖瓣，其次为主动脉瓣。易感人群为累及二尖瓣，其次
2、为主动脉瓣。易感人群为40岁岁以下人群。以下人群。瓣膜粘液样变性和老年瓣膜钙化退行性改变瓣膜粘液样变性和老年瓣膜钙化退行性改变在我国日渐增多。在我国日渐增多。第一节第一节 二尖瓣疾病二尖瓣疾病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全病病 因因50%50%风心病患者无风湿热史风心病患者无风湿热史50%50%风湿患者无瓣膜病风湿患者无瓣膜病男男/女女 1 1：2 2病病 理理瓣膜交界处融合瓣膜交界处融合 (30%)瓣膜游离缘融合瓣膜游离缘融合 (15%)腱索融合腱索融合 (10%)以上的共同作用以上的共同作用 (45%)风湿热风湿热二尖瓣开放受限二尖瓣开放受限二尖瓣狭
3、窄二尖瓣狭窄左房扩大左房扩大房颤、血栓形成房颤、血栓形成病理生理病理生理 二尖瓣狭窄分级：二尖瓣狭窄分级：1.1.正常二尖瓣口面积正常二尖瓣口面积 4.0-6.0 c4.0-6.0 c 2.2.轻度二尖瓣狭窄轻度二尖瓣狭窄 1.5-2.0 c1.5-2.0 c 3.3.中度二尖瓣狭窄中度二尖瓣狭窄 1.0-1.5 c1.0-1.5 c 4.4.重度二尖瓣狭窄重度二尖瓣狭窄 1.0 c 1.0 c病理生理病理生理 左房压力左房压力肺循环压力肺循环压力 右室压力右室压力LVRVRALAPALung临床表现临床表现 1.1.瓣口面积瓣口面积 1.5 cm1.5 cm2 2 （中度狭窄）（中度狭窄）才
4、出现症状；才出现症状；2.2.呼吸困难：最常见的早期症状；呼吸困难：最常见的早期症状；3.3.咯血咯血 ：大咯血：支气管静脉破裂出血大咯血：支气管静脉破裂出血 痰中带血或血痰痰中带血或血痰:支气管炎、肺淤血等支气管炎、肺淤血等 粉红色泡沫样痰：急性肺水肿粉红色泡沫样痰：急性肺水肿 胶冻样暗红色痰：肺梗塞胶冻样暗红色痰：肺梗塞 4.4.咳嗽：干咳多见；咳嗽：干咳多见；5.5.血栓栓塞：严重并发症；血栓栓塞：严重并发症；6.6.声嘶：左房、肺动脉压迫喉返神经；声嘶：左房、肺动脉压迫喉返神经；7.7.右心衰竭症状：食欲减退、腹胀、恶心等。右心衰竭症状：食欲减退、腹胀、恶心等。临床表现临床表现 1.1
5、.严重二尖瓣狭窄体征：严重二尖瓣狭窄体征：“二尖瓣面容二尖瓣面容”双颧绀红；颈双颧绀红；颈 静脉怒张、肝颈回流征阳性、肝大、双下肢水肿等。静脉怒张、肝颈回流征阳性、肝大、双下肢水肿等。2.2.心音：第一心音亢进，开瓣音；心音：第一心音亢进，开瓣音；P2P2亢进并分裂。亢进并分裂。3.3.杂音：二尖瓣听诊区：心尖部、舒张中晚期、低调隆隆杂音：二尖瓣听诊区：心尖部、舒张中晚期、低调隆隆 样、伴震颤，不传导。样、伴震颤，不传导。肺动脉瓣听诊区：肺动脉瓣区舒张早期叹气样高肺动脉瓣听诊区：肺动脉瓣区舒张早期叹气样高 调杂音（调杂音（Graham-SteelGraham-Steel杂音）。杂音）。三尖瓣听
6、诊区：全收缩期吹风样杂音。三尖瓣听诊区：全收缩期吹风样杂音。临床表现临床表现 二尖瓣面容二尖瓣面容第一心音亢进第一心音亢进实验室和其他检查实验室和其他检查 n左房增大左房增大n右室增大右室增大n主动脉结缩小主动脉结缩小n肺动脉扩张肺动脉扩张n肺淤血肺淤血n间质肺水肿间质肺水肿实验室和其他检查实验室和其他检查 n二尖瓣型二尖瓣型P波波nQRS波群示电轴右偏和右室肥厚波群示电轴右偏和右室肥厚实验室和其他检查实验室和其他检查M型超声型超声EF 斜率降低、斜率降低、A峰消失峰消失后叶前向运动后叶前向运动城墙样改变城墙样改变瓣叶增厚瓣叶增厚实验室和其他检查实验室和其他检查 前叶圆拱状、前叶圆拱状、后叶活
7、动度减后叶活动度减小、小、交界处粘连、瓣叶增厚、交界处粘连、瓣叶增厚、瓣口面积减小瓣口面积减小二维超声二维超声左房血栓左房血栓实验室和其他检查实验室和其他检查 狭窄严重程度的判断：狭窄严重程度的判断：1.1.轻度轻度:平均压力阶差平均压力阶差5mmhg5mmhg，肺动脉压，肺动脉压30mmhg1.5c1.5c；2.2.中度：平均压力阶差中度：平均压力阶差5-10mmhg5-10mmhg，肺动脉，肺动脉30-50mmh30-50mmhg g，半口面积，半口面积1.0-1.5c1.0-1.5c；3.3.重度：平均压力阶差重度：平均压力阶差10mmhg10mmhg，肺动脉压，肺动脉压50mmhg50
8、mmhg，半口面积半口面积1.0c1.0c.实验室和其他检查实验室和其他检查 可计算肺可计算肺毛细血管压毛细血管压和左室压。和左室压。确定跨二确定跨二尖瓣压差，尖瓣压差，计算瓣口面计算瓣口面积。积。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n中青年，风湿病史，反复咽峡炎发作中青年，风湿病史，反复咽峡炎发作n心尖部闻及隆隆样舒张期杂音、左房大心尖部闻及隆隆样舒张期杂音、左房大n超声心动图检查可以确诊超声心动图检查可以确诊 n二尖瓣口血流增加：大量左向右分流的先心、甲二尖瓣口血流增加：大量左向右分流的先心、甲亢、贫血亢、贫血n主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全:Austin Flint杂音杂音n左房黏液瘤左房黏液
9、瘤并发症并发症n 心房颤动：最常见的心律失常，发病率随左房增心房颤动：最常见的心律失常，发病率随左房增 大和年龄增长而增加。大和年龄增长而增加。n急性肺水肿：严重并发症可能致死。急性肺水肿：严重并发症可能致死。n血栓栓塞：血栓栓塞：20%发生体循环栓塞，其中发生体循环栓塞，其中80%伴颤，伴颤，脑栓塞最常见。脑栓塞最常见。n右心衰竭：晚期常见并发症。右心衰竭：晚期常见并发症。n感染性心内膜炎：较少见，瓣叶发生钙化或合并房感染性心内膜炎：较少见，瓣叶发生钙化或合并房 颤后更不易发生。颤后更不易发生。n肺部感染：常见。肺部感染：常见。治治 疗疗n预防风湿热复发预防风湿热复发n预防感染性心内膜炎预防
10、感染性心内膜炎n无症状：避免剧烈体力活动，定期复查。无症状：避免剧烈体力活动，定期复查。n呼吸困难：限制钠盐摄入，口服利尿剂，呼吸困难：限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素。避免和控制诱发急性肺水肿的因素。治治 疗疗n大咳血：坐位、镇静、利尿。大咳血：坐位、镇静、利尿。n急性肺水肿：忌用扩张动脉药；正性肌力药仅用于房颤并急性肺水肿：忌用扩张动脉药；正性肌力药仅用于房颤并快室率时。快室率时。n右心衰：限制钠盐摄入右心衰：限制钠盐摄入,利尿剂利尿剂,地戈辛。地戈辛。n预防栓塞：华法林抗凝。预防栓塞：华法林抗凝。n房颤：（房颤：（1）急性房颤：洋地黄、地尔硫卓、艾司洛尔、）急性房
11、颤：洋地黄、地尔硫卓、艾司洛尔、电复律。（电复律。（2）慢性房颤：手术治疗基础上对于房颤病史）慢性房颤：手术治疗基础上对于房颤病史1年、左房径年、左房径3/6级收缩期粗糙的吹风样杂音。级收缩期粗糙的吹风样杂音。慢性：心脏增大明显，慢性：心脏增大明显，S1，可闻及病理，可闻及病理S3、S4，收缩期杂音为全收缩期，收缩期杂音为全收缩期，3级以上伴有震颤。级以上伴有震颤。临床表现临床表现二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导下和左肩胛下区传导实验和其他检查实验和其他检查n急性：急性：心影多正常心影多正常 肺瘀血及肺水肿肺
12、瘀血及肺水肿n慢性：慢性：左房左室增大左房左室增大 肺瘀血肺水肿肺瘀血肺水肿实验和其他检查实验和其他检查 n急性者正常急性者正常n窦性心动过速者常见窦性心动过速者常见n左心房增大左心房增大n左心室肥厚左心室肥厚n心房颤动心房颤动实验和其他检查实验和其他检查 nM M超和二维超声不能确定关闭不全超和二维超声不能确定关闭不全n彩色彩色DopplerDoppler敏感性几乎可达敏感性几乎可达100%100%n左房内最大返流速面积：左房内最大返流速面积：4cm8cm8cm2 2 重度重度诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 症状症状+杂音杂音+超声心动图超声心动图三尖瓣关闭不全、室间隔缺损、三尖瓣关闭不全、室
13、间隔缺损、主肺动脉瓣狭窄（杂音部位性质不同，超主肺动脉瓣狭窄（杂音部位性质不同，超声有利于鉴别）声有利于鉴别）并发症并发症n心房颤动：见于心房颤动：见于3/43/4的慢性重度患者。的慢性重度患者。n感染性心内膜炎：较二尖瓣狭窄常见。感染性心内膜炎：较二尖瓣狭窄常见。n体循环栓塞：见于左房扩大、慢性房颤患者。体循环栓塞：见于左房扩大、慢性房颤患者。n心力衰竭：急性者早期出现，慢性者晚期发生。心力衰竭：急性者早期出现，慢性者晚期发生。n二尖瓣脱垂患者除上述并发症外尚有猝死发生。二尖瓣脱垂患者除上述并发症外尚有猝死发生。治治 疗疗n急性急性缓解症状：硝普钠、利尿剂缓解症状：硝普钠、利尿剂纠正病因：常
14、需手术纠正病因：常需手术n慢性慢性预防：感染性心内膜、风湿热预防：感染性心内膜、风湿热无症状：不处理、随访无症状：不处理、随访心衰处理：利尿剂、洋地黄、血管扩张剂心衰处理：利尿剂、洋地黄、血管扩张剂房颤处理：同二尖瓣狭窄，长期抗凝房颤处理：同二尖瓣狭窄，长期抗凝人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术 二尖瓣修复术二尖瓣修复术 第二节第二节 主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄病病 因因n先天性畸形：单叶瓣畸形、二叶瓣畸形、先天性畸形：单叶瓣畸形、二叶瓣畸形、三叶瓣畸形。三叶瓣畸形。n退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄：最常见退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄：最常见的成人主动脉狭窄的原因，的成人主动脉
15、狭窄的原因，多见于多见于6565岁以岁以上老年人，常伴有二尖瓣环钙化。上老年人，常伴有二尖瓣环钙化。n风心病：几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭风心病：几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄，常合并关闭不全和二尖瓣病变。窄，常合并关闭不全和二尖瓣病变。病理生理病理生理 成人主动脉瓣口面积成人主动脉瓣口面积3-4cm3-4cm2 2，瓣口，瓣口1.0cm1.0cm2 2 时，左心室收缩压升高，出现临床症状。时，左心室收缩压升高，出现临床症状。代偿期代偿期 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄室壁向心性肥厚室壁向心性肥厚左心室左心室舒张末压舒张末压左房后负荷左房后负荷左房代偿性肥厚左房代偿性肥厚 失代偿期失代偿期 室壁应力
16、室壁应力、心肌缺血、纤维化、心肌缺血、纤维化左室衰左室衰竭竭左房衰竭左房衰竭全心衰竭全心衰竭临床表现临床表现n呼吸困难：劳力性呼吸困难（晚期患者首发症状）、呼吸困难：劳力性呼吸困难（晚期患者首发症状）、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿。夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿。n心绞痛：常由运动诱发，休息后缓解。心绞痛：常由运动诱发，休息后缓解。n晕厥或接近晕厥：见于晕厥或接近晕厥：见于1/31/3的有症状者。多发生于的有症状者。多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。由于脑缺血引起。临床表现临床表现n心界：正常或向左扩大。心界：正常或向左扩大。n心音：第一心音正常，第二心音减弱或消失，心音：第一心音正常，第二心音减弱或消失，A2A2逆分裂。可闻及第四心音逆分裂。可闻及第四心音n收缩期喷射性杂音：在第一心音稍后或紧随喷射收缩期喷射性杂音：在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，音开始，止于第二心音前，3/63/6级以上，为吹风样、级以上，为吹风样、粗糙、递增递减型。胸骨右缘第粗糙、递增递减型。胸骨右
