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1、 (1)建议结合患者的病史、症状、重要体征、其他体格检查发现、ECG 和实验室检查结果等,对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。(I,A)(2)建议患者就诊后 10 min 内迅速行 12 导联 ECG 检查,并立即让有经验的医生查看结果。为了防止症状复发或者诊断不明确,有必要再次行 12 导联 ECG 检查。(I,B)(3)如果标准导联 ECG 结果阴性,但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在,建议增加 ECG 导联(V3R、V4R、V7-V9)。(I,C)(4)建议检测心肌钙蛋白(敏感或者高敏法),且在 60 min 内获取结果。(I,A)(5)如果有高敏肌钙蛋白的结果,建议行 0 h
2、 和 3 h 的快速排查方案。(I,B)(6)如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用 0 h/1 h 算法,建议行 0 h 和 1 h 的快速排查和确诊方案。如果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示 ACS,建议在 3-6 h 之后再做一次检查。(I,B)(7)建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。(I,B)(8)如果患者预行冠脉造影,可考虑使用 CRUSADE 分数量化出血风险。(IIb,B)(1)如果患者无复发胸痛、ECG 结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常(最好是高敏),但仍然怀疑存在 ACS,建议行无创性的负荷试验诱发缺血,结果不理想再进一步考虑有创性的检查。(I,A)(2)建
3、议行超声心动图以评估局部和全左心室功能,以及确诊和排查鉴别诊断。(I,C)(3)如果心肌钙蛋白和/或 ECG 结果阴性,但仍怀疑低中度 CAD,可考虑行 MDCT 冠脉造影检查。(IIa,A)(1)建议持续监测心律,直到排除或确诊 NSTEMI。(I,C)(2)建议将 NSTEMI 患者收入监护病房。(I,C)(3)对于临床表现为心脏性心律失常的低危 NSTEMI 患者,建议行 24 h 心律监测或者 PCI。(IIa,C)(4)对于临床表现为心脏性心律失常的中高危 NSTEMI 患者,建议行至少 24 h 的心律监测。(IIa,C)(5)如果患者缺乏持续缺血的体征或症状,或许部分患者应考虑行
4、不稳定型心绞痛的心律监测(例如疑似冠脉痉挛或提示相关心律失常的症状)。(IIb,C)1.如果患者持续表现缺血症状且无受体阻滞剂的禁忌症,建议早期开始阻剂治疗。(I,B)2.除非患者的心功能进展为 Kilip III 或者更高,建议持续使用受体阻滞剂。(I,B)3.对于反复发作心绞痛的患者,建议舌下含服或者静脉给药,以快速缓解症状;对于反复发作的心绞痛、难控性高血压或者有心衰的体征的患者,建议静脉给药。(I,C)4.对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者,建议选用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物,避免使用受体阻滞剂。(IIa,B)1.口服抗血小板药物治疗(1)对于所有没有禁忌症的患者,建议使用口服阿司匹
5、林,初始计量为 150-300 mg 以及维持剂量为 75-100 mg/天,长期给药,与治疗策略无关。(I,A)(2)如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症,建议在阿司匹林的基础上添加 P2Y12 抑制剂,维持治疗 12 个月。(I,A)对于所有中高缺血风险(如心肌钙蛋白升高)的患者,无论初始治疗如何,即使前期已使用了氯匹格雷进行预治疗,若无禁忌症,建议停用氯匹格雷,换用替格瑞洛(180 mg 符合剂量,90 mg,bid)。(I,B)对于接下来准备做 PCI 的患者,建议使用普拉格雷(60 mg 符合剂量,10 mg/天)。(I,B)对于无法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患
6、者,建议使用氯匹格雷(300-600 mg 负荷剂量,75 mg,qd)。(I,B)(3)对于疑似有高出血风险且行 DES 植入的患者,建议在植入手术后行 3-6 短期的 P2Y12 抑制剂治疗方案。(IIb,A)(4)对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者,不建议使用普拉格雷。(III,B)2.静脉内抗血小板治疗(1)若在 PCI 术间出现紧急情况或者血栓栓塞,建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。(IIa,C)(2)对于预行 PCI 治疗,且之前未使用 P2Y12 抑制剂的患者,建议使用坎格瑞洛。(IIb,A)(3)对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者,不建议使用 GPIIb/IIIa 抑
7、制剂。(III,A)3.长期 P2Y12 抑制剂治疗在仔细衡量患者的出血和缺血风险之后,可考虑在阿司匹林的基础上添加 P2Y12 抑制剂,持续 1 年。(IIb,A)4.一般治疗建议(1)对于有高胃肠出血风险的患者,建议在 DAPT 方案的基础上添加质子泵抑制剂。(I,B)(2)除非患者有缺血事件的高危因素且临床实施困难,若服用 P2Y12 抑制剂的患者预行非紧急非心脏的大手术,建议延期手术,替格瑞洛或氯匹格雷停药后至少 5 天,普拉格雷至少 7 天。(IIa,C)(3)如果非心脏手术无法推迟或者合并出血,建议停用 P2Y12 抑制剂,PCI 手术中植入裸金属支架和新一代的药物涂层支架分别停用
8、药物至少 1 个月和 3 个月。(IIb,C)1.诊断期间,考虑到缺血和出血风险,建议肠道外抗凝药物。(I,B)2.无论管理策略如何,建议使用璜达肝癸钠(2.5 mg,皮下注射,qd),可取得最理想的效果和安全性。(I,B)3.PCI 手术期间,建议将普通肝素+GPIIb/IIIa 抑制剂换成比伐卢定(0.75 mg/Kg,静脉注射;术后 4 h 内注射剂量为 1.75 mg/Kg/h)。(I,A)4.若患者预行 PCI 且未服用任何抗凝药物,建议使用普通肝素,70-100 IU/Kg,静脉注射(如果同时使用 GPIIb/IIIa 抑制剂,则将剂量调整为 50-70 IU/Kg)。(I,B)5
9、.对于正在服用璜达肝癸钠且预行 PCI 的患者,建议单独使用普通肝素,静脉注射(如果同时使用 GPIIb/IIIa 抑制剂,则将剂量调整为 50-60 IU/Kg 或者 70-80 IU/Kg)。(I,B)6.如果璜达肝癸钠的效果不佳,建议换成低分子肝素(1 mg/Kg,bid)或者普通肝素。(I,B)7.对于预行 PCI 手术且术前皮下注射过了低分子肝素的患者,可以考虑继续使用低分子肝素。(IIa,B)8.在普通肝素治疗后,且有活化凝血时间作为参考的情况下,可考虑 PCI 术间大剂量给予普通肝素。(IIb,B)9.除非有其他用药指征,否则 PCI 术后都应考虑停止抗凝药物。(IIa,C)10
10、.不建议切换普通肝素和低分子肝素。(III,B)11.对于既往无卒中或 TIA,但处于高缺血风险和低出血风险的 NSTEMI 患者,在停止胃肠外抗凝药物时候可以考虑使用利伐沙班(2.5 mg,bid,持续用药 1 年)。(IIb,B)NSTE-ACS 和非瓣膜病变房颤患者的抗栓治疗方案1.对于有确切口服抗凝药物(OAC)使用指征的患者,建议在抗血小板治疗的基础上添加 OAC。(I,C)2.不管治疗方案中 OAC 如何使用,建议对中高危患者早期行冠脉造影检查(24 h 之内)。(IIa,C)3.不建议在冠脉造影前在 OAC 的基础上添加使用阿司匹林+P2Y12 抑制剂的双联抗血小板疗法(DAPT
11、)。(III,C)对于预行冠脉支架植入的患者,建议如下:1.抗凝药物(1)不管上一次非口服抗凝药物(NOAC)的服用时间如何,或者使用维生素 K 拮抗剂(VKA)治疗的患者的 INR2.5,建议 PCI 术间添加胃肠外抗凝药物治疗。(I,C)(2)围手术期间,应考虑连续使用 VKA 或者 NOAC 行抗凝治疗。(I,C)2.抗血小板治疗(1)对于 NSTE-ACS 和房颤患者,在冠脉支架植入术后,可以考虑将三联疗法更换为包括 P2Y12 抑制剂的 DAPT。(IIa,C)(2)如果出血风险较低,可以考虑在维持OAC+阿司匹林(75-100 mg/天)或氯匹格雷(75 mg/天)双联疗法 12
12、个月之后,行OAC+阿司匹林(75-100 mg/天)+氯匹格雷(75 mg/天)三联疗法,维持治疗 6 个月。(IIa,C)(3)如果出血风险较高,不管植入支架的类型如何,可以考虑在维持OAC+阿司匹林(75-100 mg/天)或氯匹格雷(75 mg/天)双联疗法 12 个月之后,行OAC+阿司匹林(75-100 mg/天)+氯匹格雷(75 mg/天)三联疗法,维持治疗 1 个月。(Iib,C)(4)对于部分特殊患者,可以考虑将三联疗法更换为OAC+氯匹格雷(75 mg/天)双联疗法。(IIb,B)(5)不建议将替格瑞洛或者普拉格雷列入三联疗法方案。(III,C)1.对于因 VKA 相关出血
13、事件而面临生命危险的患者,建议使用 IV 因子凝血酶原复合物快速逆转抗凝药物的作用,而不是选用新鲜冰冻血浆或者重组激活因子 VII。另外,若需要反复静脉注射维生素 K(10 mg),建议缓慢注射给药。(IIa,C)2.对于因 NOAC(新型抗凝药)相关持续出血事件而面临生命危险的患者,可以考虑使用凝血酶原复合物或者激活凝血酶原复合物。(IIa,C)3.对于贫血但无活动性出血证据的患者,如果出现血液动力学受损、血细胞比容25%或者血红蛋白水平低于 7 g/dL,可以考虑输血。(IIb,C)1.无论血管再通的策略如何,如果没有过分的出血风险等禁忌症,建议使用阿司匹林+P2Y12 抑制剂的双联抗血小
14、板疗法,维持治疗 12 个月。(I,A)2.建议组织一个心脏团队,权衡缺血和出血风险,指导 CABG 手术时间和 DAPT 管理。(I,C)3.如果患者的血流动力学不稳定、进行性心肌梗死或者极高危冠脉结构异常,无论抗血小板治疗如何,建议立即行 CABG 治疗,不予延期。(I,C)4.如果患者没有出现进行性出血事件,建议 CABG 术后 6-24 h 内给予阿司匹林治疗。(I,B)5.建议 CABG 术前持续使用低剂量的阿司匹林。(I,B)6.对于预行 CABG 且在接受 DAPT 的患者,考虑在术前 5 天停替卡格雷和氯匹格雷,术前 7 天停普拉格雷。(Ia,B)7.CABG 术后,一旦患者病
15、情稳定,建议恢复 P2Y12 抑制剂治疗。(Ia,C)8.在 P2Y12 抑制剂停药之后,考虑监测血小板功能,以缩短 CABG 术时间窗。(Ib,B)1.患者至少具备以下一项极高危标准:血流动力学不稳定或心源性休克;药物难治性胸痛复发或持续性胸痛;危及生命的心率失常或心脏骤停;心梗机械性并发症;急性心衰伴顽固性心绞痛或 ST 段下移;ST 段或 T 波重复性动态演变,尤其是伴有间歇性 ST 段抬高,推荐立即(140,推荐早期(24 h)行介入治疗。(I,A)3.患者至少具备以下一项中危标准:患有糖尿病;肾功能不全(eGFR60 mL/min/1.73 m2);LVEF40%或充血性心力衰竭;早
16、期心梗后心绞痛;最近行 PCI;之前行冠脉搭桥手术;109GRACE 评分 10 mmol/L(180 mg/dL)的 ACS 患者,应考虑降糖治疗,根据合并症制定降糖目标,避免低血糖发生。(IIa,C)(3)对于急性期患者以及晚期心血管疾病、高龄、糖尿病病程长和存在多种合并症的患者,应考虑放宽降糖。(IIa,C)2.抗栓治疗和介入策略(1)对于糖尿病和无糖尿病患者均推荐相同抗血栓治疗。(I,C)(2)优先推荐侵入性诊疗。(I,A)(3)对于基线肾脏损伤或服用二甲双胍的患者,推荐冠脉造影或 PCI 术后 2-3 天监测肾功能。(I,C)(4)对于行 PCI 的患者,推荐优先选择新一代 DESs。(I,A)(5)对于多支冠脉稳定型病变,且手术风险在可接受范围内的患者,推荐优先选择 CABG。(I,A)(6)对于多支冠脉稳定型病变且 SYNTAX 评分 22 分的患者,可考虑将 PCI 作为 CABG 替代治疗方案。(IIa,B)1.若无禁忌,推荐所有患者接受抗凝药物治疗。(I,A)2.对于房颤合并肌钙蛋白水平升高的患者,应考虑检查是否存在心肌缺血。(IIa,C)1.对于血流动力学不稳定的