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1、急诊高危胸痛早期预警急诊高危胸痛早期预警与危险性分层与危险性分层主要教学内容主要教学内容 1 2急诊高危性胸痛急诊高危性胸痛 3急诊胸痛诊治思路急诊胸痛诊治思路胸痛病因胸痛病因 胸痛分类胸痛分类分层分层 1一一 概论概论l胸痛是急诊内科经常面对的问胸痛是急诊内科经常面对的问题，急性胸痛病人是急诊内科题，急性胸痛病人是急诊内科最常见最常见的患病人群的患病人群l急性胸痛为主诉的病人占急诊急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的内科病人的5 52020，在三，在三级医院里更是占了级医院里更是占了20203030l随着社会的现代化和人口的老随着社会的现代化和人口的老龄化，在急诊科因胸痛就诊的龄化，在急诊科
2、因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势病人数量有逐渐增加的趋势一一 概论概论l急性胸痛的临床表现各异，急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也存病情千变万化，危险性也存在着较大的区别在着较大的区别l多数情况下可能预示有严重多数情况下可能预示有严重的不良预后的不良预后 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 主动脉夹层主动脉夹层 肺栓塞肺栓塞 张力性气胸张力性气胸 等高危疾病等高危疾病一一 概论概论l越是严重的疾病，其预后就越具有时间依越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性赖性l诊断越早，治疗越及时，预后越好诊断越早，治疗越及时，预后越好 国外有一个回顾性研究发现国外有一个回顾性研究发现 在在最后确
3、诊为急性冠脉综合征最后确诊为急性冠脉综合征的的1560815608名急性名急性胸痛病人中，有胸痛病人中，有29922992人在急诊科被诊断为人在急诊科被诊断为非心源性非心源性胸痛胸痛 另一个研究则显示另一个研究则显示 将近将近3 3在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病人回家后在人回家后在3030天内发生了天内发生了恶性心脏事件恶性心脏事件一一 概论概论l如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费l对急性胸痛病人对急性胸痛病人 给予快速鉴别诊断给予快速鉴别诊断 同时对其危险性给予
4、同时对其危险性给予 准确的评估准确的评估 并作出及时、正确的并作出及时、正确的 处置处置 是目前急诊医生面临的巨大挑是目前急诊医生面临的巨大挑战之一战之一急诊病人急诊病人入院病人入院病人Goodacre S,Cross E,Arnold J,Angelini K,Capewell S,Nicholl J.The health care burden of acute chest pain.Heart 2005;91:22930.在胸痛病人中在胸痛病人中ACSACS所占比例最高所占比例最高二二,胸痛病因胸痛病因心源性：心源性：ACSACS，稳定型，稳定型心绞痛，心肌病，心心绞痛，心肌病，心肌炎，
5、二尖瓣脱垂，肌炎，二尖瓣脱垂，急性心包炎急性心包炎肺源性：肺栓塞，肺源性：肺栓塞，COPDCOPD，自发性气胸，肺部炎症性自发性气胸，肺部炎症性病变，肿瘤，外伤性气胸，病变，肿瘤，外伤性气胸，支气管扩张支气管扩张胸廓：外伤骨折，胸廓：外伤骨折，肋骨软骨炎，肋间肋骨软骨炎，肋间神经痛（带状疱疹）神经痛（带状疱疹）胸膜腔：胸膜炎，胸膜腔：胸膜炎，胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤血管源性：胸主血管源性：胸主动脉夹层，主动动脉夹层，主动脉缩窄脉缩窄纵膈源性：淋巴纵膈源性：淋巴瘤等瘤等消化系统源性：反流消化系统源性：反流性食管炎，膈下脓肿性食管炎，膈下脓肿等等需注意的胸痛病因需注意的胸痛病因功能性胸痛功能性胸痛 在
6、年轻人和更年期女性出在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例有相当的比例 常见的有常见的有 心神经官能症心神经官能症 过度通气综合征等过度通气综合征等 三三,胸痛分类胸痛分类病因分类病因分类缺血性胸痛缺血性胸痛非缺血性胸痛非缺血性胸痛胸痛胸痛危险程度分类危险程度分类致死性致死性非致死性非致死性四四,胸痛的诊断处理流程胸痛的诊断处理流程诊断诊断ACSACS，做出，做出危险分层，并危险分层，并鉴别是或排除鉴别是或排除心源性胸痛心源性胸痛结合病史作出结合病史作出是否是否致命性胸致命性胸痛判断痛判断初步诊断胸痛初步诊断胸痛位于体表或内位于体表或内脏脏,是否为心
7、源是否为心源性性结合体征作出结合体征作出初步危险评估初步危险评估对缺血性胸痛对缺血性胸痛评估是否需要评估是否需要进行冠脉再通进行冠脉再通治疗治疗非缺血性致命非缺血性致命性胸痛进行特性胸痛进行特殊检查确立诊殊检查确立诊断断病史采集病史采集心肌标志物心肌标志物ECG进一步处理进一步处理胸痛病史初步印象胸痛病史初步印象胸痛问诊胸痛问诊1616项项：部位，范围，发生时间，前驱症状，发病方式，胸部位，范围，发生时间，前驱症状，发病方式，胸痛性质，胸痛程度，持续时间，有无放射痛，发作痛性质，胸痛程度，持续时间，有无放射痛，发作诱因，缓解方式，加剧因素，演变方式，伴随情况，诱因，缓解方式，加剧因素，演变方式
8、，伴随情况，既往病史和类似发作史既往病史和类似发作史表皮痛，表皮痛，肌肉痛，肌肉痛，骨骼痛骨骼痛内脏痛内脏痛心源性心源性非心源性非心源性缺血性缺血性AMI/ACSAMI/ACS非缺血性非缺血性心肌病心肌病,心心包炎等包炎等肺动脉栓肺动脉栓塞塞,主动脉主动脉夹层等夹层等急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路l病史、体格检查、辅病史、体格检查、辅助检查（助检查（EKGEKG、胸片、胸片、酶学等）酶学等）l区分胸痛系区分胸痛系心源性或心源性或非心源性非心源性l判断危险度判断危险度胸痛的特点胸痛的特点l疼痛的部位，疼痛的部位，l疼痛的性质疼痛的性质,l疼痛的时间及影响因素、缓解因疼痛的时间及影响因素、缓解因
9、素素 l疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状l既往史既往史胸痛的部位胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧心前区，且放射到左肩和左上臂内侧食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛的剧烈胸痛胸痛的性质胸痛的性质l肋间神经痛肋间神经痛呈阵发性的呈阵发性的灼痛或刺痛灼痛或刺痛l肌痛肌痛则常呈则常呈酸痛酸痛l骨痛骨痛呈呈酸痛或锥痛酸痛或锥痛l食管炎、膈疝食管炎、膈疝常呈常呈灼痛或灼热感灼痛或灼热
10、感l心绞痛或心肌梗死心绞痛或心肌梗死常呈常呈压榨样痛压榨样痛并常伴有压迫感并常伴有压迫感 或窒息感或窒息感l主动脉瘤侵蚀胸壁主动脉瘤侵蚀胸壁时呈时呈锥痛锥痛l原发性肺癌、纵隔肿瘤原发性肺癌、纵隔肿瘤可有可有胸部闷痛胸部闷痛影响胸痛的因素影响胸痛的因素l心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解含服硝酸甘油片仍不缓解l心脏神经官能症所致胸痛则心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转常因运动反而好转l胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常胸
11、膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼因咳嗽或深呼吸而加剧吸而加剧l胸壁疾病所致的胸痛胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧常于局部压迫或胸廓活动时加剧；食管疾病的胸痛食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧常于吞咽食物时发作或加剧胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状l胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。l胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的l胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。l胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎
12、病变l胸痛常伴有高血压和胸痛常伴有高血压和 (或或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死冠心病史：心绞痛、心肌梗死l胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等换气综合征等l胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；食管裂胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；食管裂孔疝立位孔疝立位l胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等l胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒
13、张则提示致命性致命性胸痛胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）2.2.缺血性胸痛筛查和处理流程缺血性胸痛筛查和处理流程 可疑缺血性胸痛卧床,吸氧,开 通 静 脉通道,12导联心电图，床 边 肌 钙蛋白测定，采集病史缺 血性 胸痛非缺血性胸痛影像学进一步明确病因心电监护，阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷，硝酸甘油0.5mg含服，吗啡，血常规+血型，急诊心酶组合，急诊心梗组合，出凝血常规D-二聚体10分钟内完成回 顾初 始12导联 心电图ST段抬高或 新 发 左束 支 传 导阻 滞 伴 或不 伴 肌 钙蛋白（+），CK-MB升高ST
14、段下移，T波倒置伴或不伴肌钙蛋白（+），CK-MB升高正常或非特征性心电图肌 钙 蛋 白（-）联系CCU行再灌注治疗，30min内溶栓，90min内急诊PCI联系CCU住院或留观，密切心电监护，动态观察ECG和肌钙蛋白药物：低分子肝素、阿司匹林，氯吡格雷、硝酸甘油、他汀类，ACEI 受体阻滞剂急诊留观12小时，动态观察ECG和肌钙蛋白，活动平板，超声心动图急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛l高危心源性疼痛：高危心源性疼痛：急性冠脉综合征急性冠脉综合征l高危非心源性疼痛：高危非心源性疼痛：主动脉夹层、主动脉夹层、肺栓塞、肺栓塞、张力性气胸张力性气胸 急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛l 急性
15、冠脉综合征急性冠脉综合征l 主动脉夹层主动脉夹层l 肺栓塞肺栓塞l 张力性气胸张力性气胸 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 冠状动脉粥样斑块急性破冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成源性凝血途径，导致血栓形成 引起冠状动脉引起冠状动脉 不完全或完全闭塞不完全或完全闭塞 使心肌发生缺血或不同程度坏使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征死的一组临床综合征 急性冠脉综合征的分类急性冠脉综合征的分类非非STST段抬高段抬高 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 非非STST段抬高型
16、心肌梗死段抬高型心肌梗死 STST段抬高段抬高 STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死临床表现临床表现1、典型缺血性心脏疼痛：典型缺血性心脏疼痛：静息性心绞痛静息性心绞痛(20min)(20min)新近发生严重心绞痛；新近发生严重心绞痛；(发病时间发病时间2 2个月以内个月以内)恶化性心绞痛；恶化性心绞痛；2 2、不典型：、不典型：静息性疼痛静息性疼痛上腹痛上腹痛初发的消化不良；初发的消化不良；胸部刺痛胸部刺痛(22%)(22%)逐渐加重呼吸困难逐渐加重呼吸困难胸部触痛胸部触痛(7%)(7%)体格检查体格检查排除排除 ：1 1、非心源性胸痛；、非心源性胸痛；2 2、非缺血性心脏病、非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病心包炎，瓣膜疾病)3 3、心外原因、心外原因(气胸气胸)心电图心电图静息静息ECGECG：诊断诊断ACSACS关键关键 1 1、如何做如何做ECGECG 发作发作/症状时做静息症状时做静息ECGECG 症状消失时再做症状消失时再做ECGECG 与过去与过去ECGECG作对照作对照 从中筛选或排除心包炎、肺栓塞、心肌病等从中筛选或排除心包炎、肺栓塞、心肌病等心电图心电图2 2、
